МКБ-11 и клинические рекомендации в России

Авторка текста: Яна Кирей-Ситникова

В связи с принятием в мае нынешнего года Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) в транс-движении — и в частности на прошедшей в Москве встрече — вновь начал подниматься вопрос о разработке клинических рекомендаций (КР). Клинические рекомендации устанавливают алгоритм профилактики заболевания, его диагностики, лечения и реабилитации. Ранее рекомендации по диагнозу F64.0 «транссексуализм» были включены в клиническое руководство «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» (приказ Минздрава №311)[1], однако в 2012 г. это руководство утратило силу.

МКБ-10 или МКБ-11?

Клинические рекомендации должны быть разработаны до 31 декабря 2021 г.[2] При этом МКБ-11 вступает в силу 1 января 2022 г. Из-за такого временного совпадения у меня появилась надежда, что КР будут разрабатываться под МКБ-11. Найти достоверную информацию оказалось непросто, но в пояснительной записке к законопроекту[3] говорится, что коды по МКБ-10. А это значит, что КР будет по «транссексуализму», а не по новому диагнозу «гендерное несоответствие». Грустно, но логично: к 2022-му году Россия вряд ли успеет перейти на МКБ-11.

Что из себя представляют КР?

Раньше клиническое руководство, утверждённое приказом №311, содержало в одной документе рекомендации по всем психиатрическим диагнозам. Сейчас КР разрабатываются индивидуально для каждого диагноза в соответствии с правилами, утверждёнными Минздравом[4]. Типовая форма КР включает терминологию, краткую информацию по заболеванию, диагностику, лечение, реабилитацию, профилактику, критерии оценки качества и другие разделы. Примеры КР для различных диагнозов можно посмотреть в Рубрикаторе на сайте Минздрава.

По каким диагнозам разрабатываются КР?

В МКБ-10 содержится 14400 шифров диагнозов — но означает ли это, что по каждому диагнозу будет принята отдельная клиническая рекомендация? КР разрабатываются по перечню заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний) (далее Перечень), который формируется Минздравом в соответствии с критериями, изложенными в соответствующем приказе[5]. Из шести критериев нам будет интересен первый: «1. Уровень распространенности заболевания или состояния, соответствующий 200 и более случаям заболевания на 100 тысяч населения, определяемого соотношением числа случаев заболеваний к среднегодовой численности населения». 200 на 100 тысяч значит 0.2%. Точной статистики по «транссексуализму» у меня нет (послала запрос в Минздрав), но могу предположить, что там меньше 0.2%. Так что есть вероятность, что этот диагноз не войдёт в указанный Перечень, а следовательно, КР по нему разрабатываться не будут.

Правда, есть два неясных момента. Во-первых, в приказе фигурирует никак не определённое словосочетание «группа заболеваний или состояний». Если сгруппировать «транссексуализм» с какими-то близкими диагнозами из МКБ-10, то их может получиться больше 0.2% и КР будет по «группе заболеваний», включающей «транссексуализм». Во-вторых, мои предыдущие обращения в Минздрав за данными (по поводу интерсекс-диагнозов) показали, что они ведут статистику не по всем диагнозам. Эти два момента создают определённый простор для субъективных решений о том, что войдёт в Перечень для разработки КР, а что нет.

Помимо этого, «медицинские профессиональные некоммерческие организации имеют право разрабатывать клинические рекомендации по заболеваниям, состояниям (группам заболеваний, состояний), не включенным в перечень заболеваний…»[6] Так что даже если «транссексуализм» не войдёт в Перечень, кто-нибудь всё равно может выступить с инициативой по разработке КР.

Кто и как разрабатывает КР?

Порядок разработки КР определён в приказе Минздрава[4]. Вкратце, в течение 1 месяца со дня размещения Перечня на сайте Минздрава медицинские профессиональные некоммерческие организации (МПНО, о них ниже) уведомляют Минздрав о начале разработки КР. Проект КР, разработанный МПНО, утверждается затем Научно-практическим советом Минздрава. В случае если ни одна МПНО не возьмёт на себя такую ответственность,  Научно-практический совет самостоятельно создаёт рабочие группы для разработки КР. В случае поступления альтернативных проектов КР от различных МПНО, Научно-практический совет делает выбор в пользу одного из вариантов либо организует работу по сведению альтернативных вариантов в единую КР.

При первом прочтении процесс выглядит достаточно либерально и работает по принципу «снизу вверх». Однако всё становится сложнее, если разобраться, что такое «медицинская профессиональная некоммерческая организация» (МПНО) и какие МПНО имеют право заниматься разработкой КР. Итак, МПНО создаётся по принципу принадлежности к медицинским работникам, принадлежности к профессии (врачей, медсестёр…) или принадлежности к одной врачебной специальности[7]. Таким образом, медицинский ВУЗ, научно-исследовательский институт и т. д. не являются МПНО. Короче говоря, организаций, которые могут разрабатывать КР, — единицы. По «нашей» теме, насколько могу судить, это только Российское общество психиатров (РОП). Российское научное сексологическое общество (РНСО), на которое я возлагала некоторые надежды, согласно уставу, не является МПНО.

Итого, в нашем случае есть два уровня принятия решений: медицинская профессиональная некоммерческая организация, скорее всего это будет Российское общество психиатров (РОП), и Научно-практический совет Минздрава РФ (! не путать с Научным советом Минздрава. Научно-практический совет был создан на днях).

Юридическое признание гендера в Украине: насколько законы соответствуют правам человека?

Украинская ЛГБТК организация «Инсайт» выпустила перевод документа от TGEU («Трансгендерная Европа»), в котором рассказывается, какие условия должны быть прописаны в законе для максимального соответствия правах человека. Другими словами, что должен говорить законы в странах, чтобы транс*людям было удобно и комфортно менять гендерный маркер?

Также «Инсайт» разобрали законодательную базу Украины и оценили, насколько законы соответствуют рекомендациям от TGEU.

Обобщая, можно сказать, что в требованиях больше нет обязательного нахождения в стационаре и пребывание в браке больше не является ограничением. Из минусов, признание гендера до сих пор зависит от получения диагноза и проведения операций.

Примечание: текст на украинском, используйте гугл-переводчик странички!

Источник: https://www.insight-ukraine.org/uk/news/article/54/trans-perehid-v-ukraini-nevidpovidnist-standartam-prav-liudyny

Эссе об интерсекциональном феминизме и его корнях в академической среде и левом движении

Эссе об интерсекциональном феминизме и его корнях в академической среде и левом движении

В тексте «Intersectionality, socialist feminism, and contemporary activism» Линда Гордон пишет о связи между интерсекциональным феминизмом и левой политикой с 1970-х до настоящих дней.

В своем эссе исследовательница рассказывает, где зародилась интерсекциональная феминистская критика, кто были главными голосами в 1980-1990-х годах, каким образом интерсекциональный феминизм стал трендом и популярной идентичностью в академических кругах. И каким образом эта идентичность могла на самом деле быть лишенная политической позиции и оставаться чистой теорией.

Гордон разобратется, каким образом интерсекциональный феминизм вышел за пределы академической среды и качественно изменился и к 2010-м годам? Отдельное внимание авторка уделяет онлайн активизму, левому движению Occupy Wall Street и антирасистскому Black Lives Matter. Каким образом интерсекциональный феминизм — более не экспертная академическая критика, а низовое гражданское движение, политическая идентичность и принцип построения работы в правозащитных организациях и НКО/НГО?

Центральными утверждениями в интерсекциональном мировоззрении является критика расизма, сексизма, неравенства, гомофобии/трансфобии и других форм ксенофобии на уровне социальных институтов. А также создание новых форм и принципов работы и взаимодействия, основанных на инклюзивности и равенстве.

Текст Линды Гордон существует пока только на английском языке. Скачать и прочитать его (если есть возможность) можно по это ссылке: Intersectionality_Socialist_Feminism_An
За наводку на текст спасибо Telegram каналу Философия Нью-Йорка @nyphilosophy

10 способов сделать внутримышечные инъекции тестостерона менее болезненными

Хотя внутримышечные инъекции тестостерона признаны очень эффективным методом его получения для транс-мужчин, исследования показывают, что 40% людей, вводящих его таким образом, описывают свой опыт как «очень болезненный» (Najafidolatabad, 2010).

Существуют ли способы уменьшить боль, связанную с внутримышечными инъекциями тестостерона?

Поиск в гугле или фейсбук-посты дают массу противоречивой информации. Этот обзор научных исследований охватывает непосредственно тему уменьшения боли после внутримышечных инъекций.

Для того, чтобы боль была минимальной, необходимо учитывать ряд важных факторов:

  • место укола;
  • длина и толщина иглы, ее замена;
  • объем вводимого препарата;
  • техника укола, включая его скорость;
  • массаж и мануальное воздействие.

Место укола

При внутримышечных инъекциях тестостерон поступает глубоко в мышечную ткань, богатую кровеносными сосудами. Чаще всего их делают в дельтовидную мышцу (плечо), латеральную широкую мышцу (бедро) и ягодичную мышцу (боковая поверхность бедра/ягодица).  Делать уколы в некоторые из этих мест больнее, чем в другие — причем части тела с большим количеством подкожного жира обычно более болезненны.

Вентро-глютеальный участок имеет меньше подкожной ткани и более толстую мышечную массу, чем дорсо-глютеальный. Таким образом, игла легче проникает в мышечную ткань в вентро-глютеальной области. В различных исследованиями показано, что большая часть инъекций, сделанный в дорсо-глютеальный участок, привела к попаданию препаратов в жировую ткань. Болевые рецепторы находятся в подкожном слое, а не в мышечных тканях, таким образом, инъекции в подкожные ткани могут быть более болезненными (Güneş, 2013.).

Крайне необходимо менять стороны укола! Дайте предыдущему месту отдохнуть неделю-другую, прежде чем колоть в него снова — это позволит уменьшить реакции этого участка и ограничить формирование рубцовой ткани. 

Было установлено, что отмирание мышечной ткани вследствие любой внутримышечной инъекции происходит вне зависимости от вида препарата. Различается лишь размер некротического участка и его выраженность. Принудительное размещение какого-либо объема жидкости в замкнутом пространстве причиняет повреждение. Иными словами, мышцы и ткани в непосредственной близости к концу иглы подвергаются давлению жидкости, впрыскиваемой в эту зону, что приводит к некрозу вследствие сдавливания. Токсичность препарата, объем инъекции и даже скорость, с которой она совершается, также влияют на размер некротического участка (Treadwell, 2003).

Длина и толщина иглы, ее замена

Игла, используемая для инъекции, должна быть достаточно длинной для того, чтобы проникнуть сквозь подкожный слой в мышечную ткань, в противном случае, пациент будет испытывать дополнительную боль (Güneş, 2013). Калибр типичной иглы, используемой для инъекций тестостерона, варьируется от 22 до 25. Можно было бы предположить, что уменьшение калибра повлечет за собой снижение выраженности боли, но у исследователей нет консенсуса по этому вопросу (Gill, 2007 and Flanagan, 2007).

Меньше тупости! Транс-мужчинам обычно рекомендуется использовать одну иглу для набора препарата, а затем заменять ее на другую, более высокого калибра, и вот почему:

Нетрудно предположить, что более тупой кончик иглы будет причинять большую боль, но опять же, в исследованиях этот вопрос является дискуссионным (Rock, 2000; Ağaç, 2011).

Объем инъекции

Объем вводимого препарата может влиять на пост-инъекционную боль. Более частые и меньшие по объему уколы скорее причинят меньше боли, чем большие объемы препарата, вкалываемого дважды в неделю — или раз в несколько месяцев в случае препаратов тестостерона длительного действия, таких, как Небидо.

Техника инъекции

Техника инъекций является еще одним параметром для оценки уровня боли после инъекции, но исследования в этой области также не дают однозначного результата. Так, в одном из исследований метод «воздушного пузырька» оказался более эффективным для уменьшении боли при внутримышечной инъекции, по сравнению с Z-методикой (Najafidolatabad, 2010). Более ранние исследования показывали, что метод “воздушного пузырька” является лучшим для избежания просачивания лекарств, связанного с более низким поглощением препарата и с болью (Quartermaine, 1995 и Mac Gabhann, 1998). При этом в других исследованиях, проведенных в 1980-х, был продемонстрирован прямо противоположный вывод — о меньшей выраженности боли после инъекции с использованием Z-методики (Keen, 1986 и Kim, 1988).

В исследовании Katsma и Smith (1997) предположили, что специфика боли при внутримышечных инъекциях обусловлена кинематикой инъекций (то есть особенностями движения иглы через мышцы и ткани) и пришли к выводу, что «минимизация болевого эффекта достигается путем контроля над траекторией иглы во время проникновения, по линейному пути от точки входа до конечной». Другими словами, игла должна проходить напрямую, без каких-либо отклонений на своем пути.

Сказывается ли скорость инъекции на последующей боли? Опять же, трудно сказать: два исследования пришли к выводу, что скорость инъекций не является значимым фактором (Mitchell, 2001 и Chan, 2001), в то время как другое недавнее исследование показало, что более быстрые инъекции причиняли меньшую боль младенцам (Lundberg, 2008).

 Массировать или не массировать?

Для разных препаратов разработаны различные протоколы инъекций, так что онлайн-рекомендации могут как относиться, так и не относиться к вашим инъекциям тестостерона. Например, при внутримышечных уколах вакцин, массаж места инъекции крайне не рекомендуется, так как он может привести к проникновению препарата в подкожный слой, снижению его эффективности и потенциальному появлению раздражения.

Учитывая, что подкожное введение тестостерона оказалось эффективным, почему тогда проникновение его в подкожный слой является проблемой? Дело в том, что болевые рецепторы находятся именно там, а не в мышечной ткани (Güneş, 2013) — и массаж места укола может протолкнуть препарат в подкожный слой, что будет куда болезненней.  

Обсуждения на форумах младшего медперсонала, как и журнальные статьи показывают, что массаж места укола — это устаревшая техника (Beyea, 1995). Так, в  Австралийском справочнике по иммунизации, важном пособии для медперсонала, публикующемся уже в десятый раз, рекомендуется не тереть места инъекции, а совет «аккуратно надавливать на это место в течение 1-2 минут» после укола в последнем выпуске отсутствует.  

При этом, выводы проведенного в 2001 году исследования показали, что массаж был эффективен для снижения болевого восприятия после внутримышечной инъекции у взрослых пациентов. 

Даже при наличии научно-обоснованных исследований сложно сказать, что действительно соответствует истине!

А что насчет надавливания до начала инъекции? Исследование 1996 года показало, что это уменьшает боль после укола. Люди, участвовавшие в исследовании 2002 года, также сообщали о более низкой интенсивности боли при надавливании на запланированное место до инъекции, что указывает на то, что это может быть эффективным средством уменьшения боли (Chung, 2002).

«Кент, люди способны придумать статистику, чтобы доказать что угодно. Сорока процентам населения это известно» (Гомер Симпсон)

А теперь давайте перейдем от исследований к практическим действиям, которые вы можете предпринять, чтобы облегчить ваш опыт внутримышечных уколов!

10 советов для уменьшения боли при внутримышечных инъекциях (помните, что ваши способы могут отличаться)

  1. Определите, какие места для уколов подходят именно вам и чередуйте их. Подходящие для внутримышечных инъекций зоны — это дельтовидная мышца (плечо), латеральная широкая мышца (бедро) и ягодичная мышца (боковая поверхность бедра/ягодица). Делать уколы в распространенную заднюю часть ягодичной мышцы уже не рекомендуется.
  2. Выбирайте инструменты с умом. Используйте иглу достаточно длинную для того, чтобы проникнуть в глубь мышцы. Для набора применяйте более толстую иглу, а для укола меняйте ее на более тонкую.
  3. Сократите цикл. Если вы применяете тестостерон раз в две недели, стоит попробовать перейти на семидневный цикл, чтобы понять, меньше ли становится боль при уменьшении объема препарата.
  4. Перепроверьте методику инъекции. Как вы это делаете? Вкалываете ли вы иглу ровно, или она шевелится при нажатии на поршень? Быстро или медленно вы колете? Маленькие изменения в технике могут дать значительное снижение боли после инъекции.
  5. Согрейтесь и расслабьтесь. Примите горячий душ или ванну до укола, чтобы согреть место, куда вы будете колоть. При введении тестостерона следите, чтобы мышцы были расслабленными.
  6. Согрейте препарат! Подержите флакон в ладони пару минут, поместите его ненадолго под теплую воду или на батарею, чтобы он согрелся до комнатной температуры или чуть выше нее. Теплый масляный раствор в теплой мышце ощущается менее болезненно, чем холодный раствор в холодной мышце!
  7. Дайте коже высохнуть после того, как вы ее простерилизовали. Прокалывание кожи иглой до того, как спирт испарился, может причинить жгучую боль.
  8. В течение десяти секунд надавливайте рукой на место будущего укола. Удостоверьтесь, что ваши руки стерильны!
  9. После укола нанесите гель с арникой или крем для уменьшения боли и опухоли, а потом охладите место инъекции.
  10. Некоторые люди говорят, что это работает — так что помассируйте место укола, если думаете, что это помогает!

Боль после внутримышечных инъекций тестостерона очень частое явление, но существуют разные способы, как уменьшить или даже убрать ее. В конце концов, все тела разные и то, что помогает одному человеку, может не сработать для другого. Так что, хоть наука еще и не дала абсолютно точных ответов, просто делайте то, что поможет именно вам сделать прием тестостерона безболезненным!

Примечания переводчика:
1 Передняя часть ягодичной мышцы.
2 Задняя часть ягодичной мышцы.
3 Чем выше калибр, тем тоньше игла.
4 Air-Lock (AL) — был разработан во времена использования стеклянных шприцев, в которых требовалось использовать пузырек воздуха для того, чтобы убедиться, что доза препарата правильная. Сейчас эта методика больше не рекомендуется производителями.
5 Z-track (ZT) — cейчас рекомендуется для внутримышечного введения любых медикаментов, так как считается, что ее применение уменьшает болезненность и вероятность вытекания препарата, подробнее на русском языке см. http://nursing.edu.ru/element/klinicheskaya-sestrinskaya-praktika/bezopasnaya-tehnika-inektcij/

Переводчик: Тойво Файнберг
Автор_ка: Джошуа Ривердейл
Источник: https://transguys.com/ref/intramuscular-testosterone-injection-pain

 

Саша Крик: о транс* движении и психологии

― Добрый день, Саша! Мой первый вопрос: как ты пришёл в активизм, как твой активизм менялся на протяжении времени?

― В 2011 году, когда начались законы о запрете пропаганды, я стал выходить на улицу, потому что, мне казалось, это было чудовищно, ужасно, это полный абсурд… Я тогда был молодым, наивным активистом, и я верил, что если даже что-то, нам же поможет Запад!! Ну как же они могут это допустить? Параллельно у меня было немного общегражданского активизма… белоленточного, разочек я наблюдал на выборах. Но мне это всегда было менее интересно, чем ЛГБТ-активизм. В какой-то момент закон приняли… и я думал, что это всё-всё, конец всему… Оказалось, что это только начало, а вовсе не конец. После этого я продолжал участвовать в каких-то уличных акциях, но при этом я параллельно осознал себя как бисексуальную женщину, на тот момент… и мне потребовалось сообщество. Я пошёл Вконтакт, начал искать группы, и нашёл много порно-групп и групп секс-знакомств. Мне это не понравилось, и пришлось создавать свою. И на основе этой группы, когда набежали туда несколько активисток (именно активисток, у нас только один раз был какой-то активист-мужчина), мы начали делать би-активизм: выходить с флагами бисексуального движения, что-то переводить, что-то писать, что-то постить, ставить какие-то статьи… Это была, конечно, уже несколько другая работа. Это ты не просто вышел на улицу «за всё хорошее», а ты уже думаешь про бифобию, про бифобию в ЛГ…Т сообществе, пишешь про это какие-то тексты, у тебя есть День видимости бисексуальных людей. То есть это уже какой-то более вдумчивый активизм. Потом у меня случился трансгендерный переход (психологический), и мне стало уже не очень интересно про бисексуальность и вообще не-гетеросексуальность. Потому что не-гетеро… это такой лайтовый вариант, потому что быть не цис-человеком, по-моему, куда тяжелее, чем быть не-гетеро-человеком, по крайней мере, по моему опыту. И соответственно, мои интересы сместились к транс-активизму. И оказалось, что там всё очень печально, даже не столько в плане активизма (хотя в плане активизма тоже, потому что очень мало каких-либо трансинклюзивных организаций и инициатив, и всё очень трудно), но ещё более печально всё в сообществе. Во-первых, очень серьёзные внутренние тёрки, во-вторых, общее бедственное положение транс-людей. Поэтому сейчас я в основном занимаюсь трансактивизмом. Но плюс у меня есть «Свободная психология», и я питаю надежды, что когда-нибудь мы сможем расшириться и стать чем-то большим, чем группа Вконтакте. Ещё хотелось бы добавить, что транс*активизм у меня начался уже после того, как я переехал уже в Москву, а было это в 2014 году, то есть два года назад.

Спасибо. У меня есть три дополнительных вопроса. Во-первых, когда эти законы [о пропаганде] начали приниматься, почему это мотивировало тебя заняться активизмом? Ведь у большинства населения реакция на них была совсем другая. Относил ли ты себя уже на тот момент к ЛГБТ?

― У меня как раз на тот момент происходило становление бисексуальной идентичности. Тогда мне попался альбом в группе организации «Выход», он назывался «На меня нельзя смотреть лицам младше 18 лет». Я смотрел эти фото ночью и рыдал, а утром пошёл собирать подписи, яростно и истово, против этого закона. Меня как-то очень проняло, потому что… Как? Как? Это был такой эмоциональный вход…

― Второй вопрос: что ты подразумеваешь, говоря что у тебя произошёл психологический переход? Может быть, это слишком личный вопрос… но меня здесь больше интересует, как ты узнал про транс-движение, про транс-людей вообще и как происходило становление твоей трансгендерной идентичности?

― Про транс-людей я знал примерно с тех пор, как узнал про аббревиатуру «ЛГБТ», а было это на втором курсе (2010 год). С условно «бинарными» (ставлю в кавычки и со словом «условно», потому что водораздел между «бинарной» и «небинарной» трансгендерностью достаточно спорная штука, как выясняется) трансгендерными людьми я никогда не чувствовал никакой общности, то есть у меня никогда не было идеи, что я мужчина, например. Но да, я знал, что бывают такие люди, ну окей, но я был очень далёк от этой темы. Потом я познакомился с квирами, причём это были финские квиры. Это были гендерквир-люди, и они меня восхитили. Я тогда подумал: «Это же гораздо круче, это такая свобода от этих рамок и всего такого… Это же можно отказаться от бинарного гендера вообще». Я тогда ещё не думал такими словами, но суть была в этом. И как-то так получилось, что какая-то моя часть, внутри меня, привела к тому, что я осознал себя небинарным трансгендерным человеком. Это заняло какое-то время. Естественно, сначала это было очень сложно, стрёмно и странно. Но всё равно сначала было лучше, потому что сначала ты чувствуешь себя очень свободно, а потом оказалось, что в социальной реальности всё получается кривенько и косенько. Постоянные страхи, что «наорут, побьют» и так далее. Потому что никуда не вписываешься. Очень свободно, но не готов социум к таким… свободам человека.

И третий вопрос, он скорее по теме географии… Почему ты переехал в Москву? Это как-то связано с трансгендерностью?

― Там всё наложилось… Надо было куда-то двинуться, что-то поменять… Плюс да, здесь как-то, наверное, проще было начать под другим именем, с другими идеями. Ещё было интересно, как тут в Москве активизм работает.

Но в целом как, в Москве комфортнее или нет?

― Скорее нет. Но я привык уже… В Питере проще было, наверное.

Понятно. Следующий мой вопрос будет про транс- и би-движения… У тебя есть опыт в обоих. Можешь их как-то сравнить?

― Мне кажется, что транс*движение сложнее… Хотя би-движение тоже достаточно маргинальное… Но видимо, поставить под вопрос гендерные роли и гендерную идентичность — это более разрушительно для существующей системы в потенциале, чем поставить под вопрос гетеросексуальность и гетеронормативность. У меня такое ощущение. Но и в би-движении, там тоже есть конфликт, в том смысле что бисексуальность обычно понимается как влечение как к мужчинам, так и к женщинам, и соответственно, такое определение исключает гендерно-небинарных людей. Но когда мы уже получше разобрались, больше узнали про гендер, тогда мы взяли другое определение (я вот сейчас точно не воспроизведу): влечение как к своему, так и к другому гендеру, то есть без привязки к мужскому и женскому, в данном случае, и не обязательно в равной степени, не обязательно постоянно, не обязательно с такой же интенсивностью и т. д. Кроме того, сейчас мы знаем, что есть не только сексуальная, но и романтическая ориентация. Например, биромантичный гомосексуальный человек. Но при этом я себя не идентифицирую сейчас как бисексуального человека, хотя мог бы, при том что определение так широко. Всё равно в этом есть какая-то загвоздка, какая-то заковыка, что нет, нет, это не совсем то. Впрочем, если честно, я вообще считаю, что у меня нет сексуальной ориентации. В том смысле, что мое желание быть в отношениях с людьми строится вообще не на сексуальном влечении, а на общности идей и социального контекста, чувствах, отношениях… То есть, это не про секс как таковой.

Сейчас ты больше этим движением не занимаешься?

― Нет, это стало неактуально для меня.

― А что было дальше? Сначала, как я поняла, ты выходил на улицу, а теперь, я слышала, у тебя довольно критическое отношение к уличным протестам. Почему произошло такое изменение?

― По поводу улицы… Я не так давно принял решение вообще туда не выходить. Кажется, это случилось после последнего Первомая [2016 года]. Потому что это бессмысленно и бесполезно. Именно сейчас, но не вообще, не всегда. Мне кажется, сейчас имеет смысл направлять ресурсы, которые есть, вовнутрь. Ну или хотя бы на какое-то френдли окружение. Но это моя чисто позиция. Потому что есть люди, которые готовы переубеждать идейных гомофобов и трансфобов… Я нет. Мне кажется, что гораздо лучше потратить силы именно на повышение потенциала сообщества, на помощь сообществу, развитие каких-то штук, которые могут приносить ресурс.

― Мы обсудили, как ты начал заниматься сначала би-активизмом, затем транс-активизмом. Но насколько я знаю, ты также являешься сторонником феминизма. Когда ты впервые познакомился с феминистским движением?

Феминизм проник в мою жизнь незаметно. У меня началась ЛГБТ-пора, я стал читать какие-то паблики, и стал феминисткой… Так получилось. То есть не было какого-то перелома, просто я читал-читал… и дочитался.

И как в твоём мировоззрении сочетаются трансгендерность и феминизм?

― Трансгендерность и феминизм в моей голове сочетаются вообще очень хорошо. Феминизм требует переустройства социума. Трансгендерность… небинарная (про условно «бинарную» мне сложно говорить, но наверное, тоже, потому что большой уровень трансфобии) требует переустройства социума. И то, и другое требует переустройства социума примерно в одну сторону. Так что всё гладко, всё очень хорошо сочетается.

Но не все феминистки с этим согласятся…

― Нет, не все феминистки с этим соглашаются, я знаю. Но я на самом деле, не особо общаюсь с феминистками и не вращаюсь особо в феминистских кругах. Потому что меня страшат транс-эксклюзивные радикальные феминистки, я не хочу на них нарываться. Потому что даже в транс- и квир-френдли проектах бываются такие случаи. Например, был такой проект по самообороне. И у них была тренерка. Когда я в чате попросил называть меня в мужском роде, мне сказали что-то из серии: «Нужно нести свою женскую долю с честью» и тому подобное. Я немедленно удалился из чатика и решил, что нет, никогда… Так что с феминистками мне общаться сложно, потому что, как по мне, очень велики шансы нарваться на агрессию. Поэтому я в основном общаюсь с квир-людьми, с трансгендерными людьми… и с некоторыми дружественными цисгендерными людьми с близкими к моим взглядами.

А как в твою жизнь пришла психология?

― Я психолог, я учился на психолога. Честно выучился четыре года. Потом по личным причинам я некоторое время не занимался консультированием, сейчас снова занимаюсь. И поскольку я психолог, то возникла идея «Свободной психологии». Если говорить о том, что у нас получается… Во-первых, люди из ЛГБТКИА-сообщества и вокруг него, из феминистских, активистских и даже можно сказать активистко-психологических кругов, они о нас знают. И к нам приходят клиенты, чему я очень рад. Я бы хотел развивать это дальше. Мы наконец начали подводить статистику, и оказалось, что в основном, наши клиенты это ЛГБТКИАП-люди, это люди с ментальными расстройствами и это женщины. Если интересно по оплате, то это где-то 0, 300, 500, 1000 [рублей за консультацию]. Тогда как в среднем по Москве более или менее доступный ценник это две с половиной.

― Раз уж тут прозвучали слова «феминизм» и «психология», можно я тогда спрошу, что такое феминистская психология?

― Я тебе не отвечу. Ну то есть сложно на самом деле. У меня феминистские взгляды, я придерживаюсь интерсекционального феминизма. И при этом я психолог. И кажется, я нашёл сейчас направление, где это сочетание можно реализовывать. Это нарративная практика, она как раз работает с этими властными дискурсами. Это про то, что приписывает социум тебе делать, как это работает, как оно на тебя влияет… Я хочу поучиться этому. А так… У меня очень большой конфликт, потому что… Приходит ко мне, например, женщина и рассказывается, допустим, что она не может найти мужчину, и это её проблема. Ей хочется, чтобы мужчина её защищал и был для неё опорой и каменной стеной, был сильным и работал, зарабатывал больше и… дарил ей цветы. И тут я думаю… у меня всегда возникает вот этот вопрос: стоит ли пытаться деконструировать такие взгляды и говорить, что отношения бывают равными, например, что это про гендерные роли, которые в общем-то мешают? Нужна ли ей эта информация? Будет ли она для неё полезна? Будет ли она для неё каким-то видом помощи? Или нет? Потому что… вот я анализирую то, как я в жизни живу с моими взглядами… Могу ли я сказать, что я счастливо живу? Нет, не могу. Потому что если ты не видишь всего этого насилия, которое происходит, если ты не осознаёшь его и не рефлексируешь, то тебе хотя бы не так ужасно. А так ты его осознаёшь, ты его рефлексируешь… И что делать, когда ко мне обращается гетеросексуальная женщина? Вот сейчас я введу в процесс феминистские идеи… И что она будет делать дальше? Что? Она начнёт это [насилие, дискриминацию женщин] видеть. Будет ли ей от этого лучше? Я не знаю, у меня нет ответа на этот вопрос.

У меня о психологии сложилось такое впечатление, что она часто копается в человеке, но при этом совершенно не замечает какие-то социальные иерархии и то, что проблемы часто берутся извне, а не изнутри человека. Насколько моё впечатление близко к действительности?

― Ну вот собственно из этой идеи и возникла «Свободная психология», и этой идеей я руководствуюсь в своей практике во многом. Потому что да, очевидно, что если женщина, у которой четверо детей, с мужем, постоянно употребляющим алкоголь, пытается как-то заработать денег на четверых детей и мужа, и у неё, не знаю, плохое настроение… то наверное, проблема не в том, что у неё плохое настроение, а проблема в том, что у неё очень тяжёлая жизнь. И стоит уделить этому внимание. Потому что она может считать, что это её женское предназначение… И запрос будет, скорее всего, не про то, что «у меня тяжёлая жизнь, как мне справиться?» Это не будет отрефлексировано вот так, а будет про то, что «я чего-то вот много плачу», например, или «стала очень эмоциональная, муж говорит, что я истеричка… что мне делать?»… и «сделайте меня нормальной обратно»…

Но при этом есть. такая позиция, что если не можешь изменить окружающее, то надо изменить своё отношение к этому. Что ты про это можешь сказать?

― Сложно… Я за то, чтобы менять окружающее, конечно. Но при этом и менять себя тоже, потому что… Невозможно менять окружающее, не меняя себя, во-первых. Потому что если ты не придерживаешься собственной этики, то странно продвигать эти взгляды куда-то дальше. А во-вторых, когда ты очень много меняешь окружающее, тебе нужно очень аккуратно это делать, потому что ты начинаешь выгорать, и всё равно приходится менять точку зрения каким-то образом и менять отношение. Потому что ты не спасёшь всех бездомных котят, не поможешь всем женщинам, которых бьют мужья, ты не спасёшь всех трансгендеров от суицида… То есть получается нужно и то, и то. Но мне не нравится идея, что всегда нужно менять исключительно себя и приспосабливаться. Это мне кажется неверным и нелогичным. И на мой взгляд, хорошие психологи, просто адекватные психологи, даже не имеющие специальной феминистской подготовки, это могут тоже донести. Но их мало. А много тех, кто дискриминирует по разным статьям, типа психфобия, гомофобия, трансфобия… Или есть такие, кто убеждает, что… мысль материальная. И что вот с ними делать? Я не знаю. Не ходить к ним, наверное, разве что.

― Ты говоришь про женщин. Это в основном цисгендерные женщины? А трансгендерные люди чаще всего по каким вопросам обращаются?

― Ко мне обращались по поводу гендерной идентичности, по поводу социализации, по поводу родителей и каминг-аута…

Гендерная идентичность, ты имеешь ввиду, люди хотели понять себя?

― Да. Иногда понять себя. Иногда понять, как вести себя с другими, как себя презентовать.

То есть такое действительно бывает, что люди приходят и пытаются понять свои идентичности? Потому что у меня сложилось впечатление, что люди приходят к психологам… нет, по крайней мере, в психиатрам, уже уверенные в своей идентичности, и им просто нужна бумажка. Насколько, как ты считаешь, людям действительно нужны психологи и психиатры, чтобы разобраться в своей идентичности?

― Мне кажется, часто нужна просто какая-то поддержка… когда человек уже сам что-то понял, но думает: «А вдруг нет, вдруг я что-то где-то неправильно понял?» То есть скорее поддержка его выбора, вот так сформулирую. То есть просто когда человек идёт к другому человеку, и другой человек говорит ему: «Всё окей, всё понимаешь правильно, ты вообще молодец… ты имеешь право выбирать»… и такие вещи.

Но для этого необязательно к психологу ходить, можно просто с другими трансгендерными людьми пообщаться…

― Можно. Но тут же ещё играет роль авторитет. Что когда психолог говорит, это по-другому воспринимается. А так группы поддержки это в принципе то же самое.

― Ты упомянул про гендерную репрезентацию. Имеется ввиду, что люди хотят понять, как им лучше вписаться в стереотипы?

― У меня были скорее варианты с небинарными трансгендерами. Там уже не про стереотипы речь, а про то, чтобы хоть как-то, какой змейкой изогнуться, чтобы хоть куда-то хоть как-то вписаться. Потому что люди учатся, работают, с кем-то общаются… и какие-то официальные места типа учёбы и работы… там надо как-то выживать. Вот как?

То есть к тебе в основном обращаются небинарные транс-люди? А совсем консервативные тебе не встречались?

― Мне, наверное, не встречались. Хотя на самом деле встречались. Но там были вопросы не про трансгендерность даже. Вообще у трансгендеров очень сложная жизнь. Поэтому часто трансгендерные люди приходят с вопросами даже не по трансгендерности, а с какими-то совершенно другими…

Давай теперь поднимем тему психиатрии и психофобии. Бывает ли, когда трансгендерным людям нужен психиатр?

― Бывает. Бывает, когда не-трансгендерным людям нужен психиатр или психолог. И бывает довольно часто, особенно среди клиентов «Свободной психологии», потому что… Логично, что чем тяжелее у человека жизнь, тем сильнее ломается психика. Теперь по поводу психфобии… Я думаю, что психфобия это плохо, но, к сожалению, очень рапространено. А по поводу психиатров и психиатрии, я думаю, что таблетки могут помочь. Ну то есть это инструмент такой. Как психология это инструмент, чтобы себя «подлечить» и как-то пойти дальше, так и психиатрия, за исключением случаев, когда это принудительно. У меня очень много знакомых, которые на таблетках, очень много клиентов, которые на таблетках или оказываются на таблетках после того, как я отправляю их к психиатру. Потому что я при малейшем подозрении… я говорю: «Сходи к психиатру… Вы сходите, поговорите с ней… Потому возвращайтесь ко мне, будем работать». Потому что я опасаюсь навредить. И если человек доходит до психиаторки и всё в порядке ― отлично. Но обычно у меня подозрения возникают не просто так, и человек доходит до психиаторки, и выясняется, например, что там БАР. Я не могу «вылечить» психологически БАР…

А бывают транс-френдли психиатры?

― Да, бывают. У меня есть психиаторка, к которой я отправляю клиентов. Есть ещё одна в Москве. Если порыться, то ещё парочку найду.

― Что ты можешь сказать по поводу депатологизации? Как ты относишься к этому движению?

― Хорошо. Я не сильно курил матчасть, потому что это не является сферой моих непосредственных интересов, это очень далёкое… Для меня если суицид прямо сейчас ― вот это скорее моя стихия. Но насколько я понимаю, самое адекватно, это помещение в категорию Z, то есть состояния, требующие медицинской поддержки, но не являющиеся заболеванием. То есть я не считаю трансгендерность болезнью, естественно. Было бы странно так считать, для меня.

Но тебе не кажется, что движение за транс-депатологизацию, в нём часто присутствует психофобия?

― Да. Мне кажется, да.

И что с этим делать? С негативным отношением к психиатрам и психологам в транс-движении? Насколько оно вообще оправдано?

― Оно оправдано, если честно. Потому что человек приходит и говорит: «До Вас я побывала у трёх психологов, и мне говорили: „Найди себе мужика, и всё будет нормально“». Психиатров вообще все боятся. Если это история про трансгендерность и возможность получения справки, то тогда тем более. Это всё очень сложно, и очень жалко, и я, честно говоря, не представляю, как это разгребать, это авгиевы конюшни… Например, недавно в группе «Нарративная практика» выложили картинку про то, что «если мужчина себя считает инопланетянином или Наполеоном, то его лечат, а если женщиной, то его права защищают ― почему?» Там достаточно адекватно откомментировали, но…

А что ты сам можешь ответить на этот вопрос?

― Стоит защищать права как тех, так и других. Вот такой мой ответ.

― Что вообще означает «считать себя кем-то»? Ведь часто феминистки критикуют, например, транс-женщин за то, что они говорят, что считают себя женщинами. Но они не знают, что такое быть женщиной, так как у них нет соответствующего опыта. Что для тебя означают фразы «считать себя» с точки зрения психологии?

― Для меня сложный вопрос, что значит «считать себя женщиной» или «считать себя мужчиной». Самый адекватный ответ, который я получаю, когда докапываюсь до кого-нибудь, это про то, что «у меня строение тела, которое называется… женщиной, и у меня нет с этим противоречия». Всё. Какие-то глубинные, сакральные вещи это вообще не про то. Это говорили мне люди, которые это как-то рефлексировали. Потому что я уже совершенно не понимаю, что значит считать себя женщиной или мужчиной, я как-то уплыл от этого, и мне нормально… При этом, если мы говорим про «считать себя», речь идет об идентичности. И я придерживаюсь идеи уважения к идентичности человека и ее или его выбору (ровно как и не-выбору).

А вообще каких теорий гендерной идентичности ты придерживаешься? Кто-то говорит про «пол мозга» или другие биологические особенности, другие про воспитание…

― На биологию я делаю меньшую ставку. Скорее это психо-социальное. И будь мы в другом социуме, всё было бы по-другому. И мне кажется, люди недооценивают социальную составляющую, думают, что если это биология, то, значит, всё: бедные-несчастные извращенцы, но в природе они такие, так что дадим им их маленькие права… А если это социальное, то они думают, как будто это легче: ты можешь взять и измениться… Ну раз идентичность задаётся социально, то сделай другой социальный выбор, проблема-то какая? На самом деле, проблема. Это так не работает. Я же анализирую свою гендерную идентичность. И с одной стороны, у меня совершенно нет ощущения, что она биологически задана, потому что я большую часть жизни считал себя женщиной, и ничего, ничего нигде не прозвенело… В каком-то смысле я, возможно, «жертва пропаганды» 🙂 А с другой стороны, я думаю, мог бы я сейчас ощущать себя цисгендерной женщиной? Нет. Почему? Не знаю.

Это вот тоже для меня интересный вопрос. Потому что я считаю, что мы выбираем гендерную идентичность. Но почему нельзя выбрать по-другому, когда всё это гораздо проще? Почему?

― Но вот есть какая-то заковыка, что не всё так просто. Я не говорю, что в этом совсем нет сознательного выбора, но я также не поддерживаю идею, что это целиком сознательный выбор. Там есть элемент выбора, есть элемент социального, там есть элемент психологического… возможно, какой-то, может быть, я не уверен, но вдруг, может быть… элемент биологического. Но это не так, чтобы прям ген трансгендерности…

Мы немного ушли в сторону. Давай вернёмся к психологам. Вы проводите какие-то обучающие мероприятия для них по вопросам трансгендерности?

― Я стараюсь привлекать психологов «Свободной психологии» к тому, что происходит. Например, говорю: «А вот здесь будет вебинар по вопросам трансгендерности… о том, как психологам работать с трансгендерными людьми. Не хотите ли вы поучаствовать?»

И какой-то контакт у вас есть с психологическим и психиатрическим сообществами в целом?

― С психологическим сообществом это очень хорошо, на мой взгляд, делает «Ресурс». Я как раз сейчас буду в составе «Ресурса» заниматься транс-тематикой. Я проводил у них уже одно мероприятие о том, как работать с трансгендерными людьми. Мы делали для них обучение о том, как общаться вообще с людьми… что если ты видишь перед собой человека, то не гендерируй его автоматически, грубо говоря. Если человек говорит о себе в таком-то роде, то говори в том же роде или спроси. Ну и так далее. С психиатрами как с сообществом я не работаю, то есть какого-то выхода на медиков у меня нет сейчас. Может, потом появится.

― В конце я, наверное, задам вопрос про будущее. Как ты видишь его для себя, для активизма, для России?

― Для России я его вижу в том, что будет реакция какое-то время, а потом, наверное, опять какой-то прогресс… Наверное, это займёт много лет. Для себя я его вижу в каком-то активизме, наверное, насколько смогу, насколько ресурсов хватит. По поводу самого активизма, мне кажется, что он растёт и цветёт несмотря ни на что. Мне очень приятно, когда я встречаю людей, которые младше меня на пять-семь лет и они задвигают какие-то очень годные вещи и клёвые идеи. Я прям думаю: «Ааа, хорошая смена идёт!»

Интервью проводила Яна Ситникова 30-го декабря 2016 года.