Авторка текста: Яна Кирей-Ситникова
В связи с принятием в мае нынешнего года Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) в транс-движении — и в частности на прошедшей в Москве встрече (ссылка на сайте СПИД.Центр удалена) — вновь начал подниматься вопрос о разработке клинических рекомендаций (КР). Клинические рекомендации устанавливают алгоритм профилактики заболевания, его диагностики, лечения и реабилитации. Ранее рекомендации по диагнозу F64.0 «транссексуализм» были включены в клиническое руководство «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» (приказ Минздрава №311)[1], однако в 2012 г. это руководство утратило силу.
МКБ-10 или МКБ-11?
Клинические рекомендации должны быть разработаны до 31 декабря 2021 г.[2] При этом МКБ-11 вступает в силу 1 января 2022 г. Из-за такого временного совпадения у меня появилась надежда, что КР будут разрабатываться под МКБ-11. Найти достоверную информацию оказалось непросто, но в пояснительной записке к законопроекту[3] говорится, что коды по МКБ-10. А это значит, что КР будет по «транссексуализму», а не по новому диагнозу «гендерное несоответствие». Грустно, но логично: к 2022-му году Россия вряд ли успеет перейти на МКБ-11.
Что из себя представляют КР?
Раньше клиническое руководство, утверждённое приказом №311, содержало в одной документе рекомендации по всем психиатрическим диагнозам. Сейчас КР разрабатываются индивидуально для каждого диагноза в соответствии с правилами, утверждёнными Минздравом[4]. Типовая форма КР включает терминологию, краткую информацию по заболеванию, диагностику, лечение, реабилитацию, профилактику, критерии оценки качества и другие разделы. Примеры КР для различных диагнозов можно посмотреть в Рубрикаторе на сайте Минздрава.
По каким диагнозам разрабатываются КР?
В МКБ-10 содержится 14400 шифров диагнозов — но означает ли это, что по каждому диагнозу будет принята отдельная клиническая рекомендация? КР разрабатываются по перечню заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний) (далее Перечень), который формируется Минздравом в соответствии с критериями, изложенными в соответствующем приказе[5]. Из шести критериев нам будет интересен первый: «1. Уровень распространенности заболевания или состояния, соответствующий 200 и более случаям заболевания на 100 тысяч населения, определяемого соотношением числа случаев заболеваний к среднегодовой численности населения». 200 на 100 тысяч значит 0.2%. Точной статистики по «транссексуализму» у меня нет (послала запрос в Минздрав), но могу предположить, что там меньше 0.2%. Так что есть вероятность, что этот диагноз не войдёт в указанный Перечень, а следовательно, КР по нему разрабатываться не будут.
Правда, есть два неясных момента. Во-первых, в приказе фигурирует никак не определённое словосочетание «группа заболеваний или состояний». Если сгруппировать «транссексуализм» с какими-то близкими диагнозами из МКБ-10, то их может получиться больше 0.2% и КР будет по «группе заболеваний», включающей «транссексуализм». Во-вторых, мои предыдущие обращения в Минздрав за данными (по поводу интерсекс-диагнозов) показали, что они ведут статистику не по всем диагнозам. Эти два момента создают определённый простор для субъективных решений о том, что войдёт в Перечень для разработки КР, а что нет.
Помимо этого, «медицинские профессиональные некоммерческие организации имеют право разрабатывать клинические рекомендации по заболеваниям, состояниям (группам заболеваний, состояний), не включенным в перечень заболеваний…»[6] Так что даже если «транссексуализм» не войдёт в Перечень, кто-нибудь всё равно может выступить с инициативой по разработке КР.
Кто и как разрабатывает КР?
Порядок разработки КР определён в приказе Минздрава[4]. Вкратце, в течение 1 месяца со дня размещения Перечня на сайте Минздрава медицинские профессиональные некоммерческие организации (МПНО, о них ниже) уведомляют Минздрав о начале разработки КР. Проект КР, разработанный МПНО, утверждается затем Научно-практическим советом Минздрава. В случае если ни одна МПНО не возьмёт на себя такую ответственность, Научно-практический совет самостоятельно создаёт рабочие группы для разработки КР. В случае поступления альтернативных проектов КР от различных МПНО, Научно-практический совет делает выбор в пользу одного из вариантов либо организует работу по сведению альтернативных вариантов в единую КР.
При первом прочтении процесс выглядит достаточно либерально и работает по принципу «снизу вверх». Однако всё становится сложнее, если разобраться, что такое «медицинская профессиональная некоммерческая организация» (МПНО) и какие МПНО имеют право заниматься разработкой КР. Итак, МПНО создаётся по принципу принадлежности к медицинским работникам, принадлежности к профессии (врачей, медсестёр…) или принадлежности к одной врачебной специальности[7]. Таким образом, медицинский ВУЗ, научно-исследовательский институт и т. д. не являются МПНО. Короче говоря, организаций, которые могут разрабатывать КР, — единицы. По «нашей» теме, насколько могу судить, это только Российское общество психиатров (РОП). Российское научное сексологическое общество (РНСО), на которое я возлагала некоторые надежды, согласно уставу, не является МПНО.
Итого, в нашем случае есть два уровня принятия решений: медицинская профессиональная некоммерческая организация, скорее всего это будет Российское общество психиатров (РОП), и Научно-практический совет Минздрава РФ (! не путать с Научным советом Минздрава. Научно-практический совет был создан на днях).