Рубрика: Депатологизация

Авторка: Яна КИРЕЙ-СИТНИКОВА.

5 октября 2017 года Министерство Здравоохранения РФ опубликовало для общественного обсуждения проект Приказа, утверждающего форму № 087/у «Справка об изменении пола». По замыслу разработчиков проекта, данная справка призвана заполнить правовую лакуну, существующую с 1997 года, когда был принят закон № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния». В ст. 70 этого закона утверждается, что «внесение исправления или изменения в запись акта гражданского состояния» осуществляется в ряде случаев, в том числе если:

• представлен документ об изменении пола, выданный медицинской организацией по форме и в порядке, которые установлены федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения [формулировка слегка изменилась с 1997 года].

Вкратце, проект предлагает форму справки, которая выдаётся комиссией, состоящей из психиатра, сексолога и медицинского психолога по результатам установления «половой переориентации». Для получения направления на комиссии человеку будет необходимо 1.5 года наблюдаться у психиатра. Более специфичные детали этой процедуры будут затронуты ниже.

Попытки утвердить форму «документа» ведутся как минимум с 2005 года. Спустя несколько лет требование разработки «документа» вошло в Доклад Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2011 год (раздел «Право на неприкосновенность частной жизни»), а также в докладе Уполномоченного по правам человека в Санкт-Петербурге за 2015 год (стр.28-29) — не без участия ЛГБТ-активисток и автивистов. Транс* и ЛГБТ-организации также не раз упоминали отсутствие «документа» на международном уровне, в частности, в Альтернативных отчётах в Комитет ООН по экономическим, социальным и культурным правам (КЭСКП) (напр. за 2011 и 2017 года). На протяжении нескольких лет с Минздравом контактировал Кирилл Сабир, представитель группы «FtM-Феникс».

Насколько вся эта активность в действительности повлияла на появление нынешнего Приказа, известно лишь его разработчикам. Я сама и некоторые из моих знакомых сперва предположили, что это результат лоббирования со стороны «FtM‑Феникс», — однако впоследствии выяснилась ошибочность этого предположения. По мнению Яэль Демедецкой, соосновательницы Фонда «Трансгендер», разработка Приказа связана с желанием чиновников «закрыть хвосты» перед предстоящими Президентскими выборами, а за его текстом стоят два человека: Георгий Введенский (руководитель Лаборатории судебной сексологии ГНЦССП им. В.П. Сербского) и Степан Матевосян (директор Московского городского психоэндокринологического центра). Руководитель «FtM‑Феникс» Кирилл Сабир также склоняется к тому, что инициатором приказа был Введенский, однако предполагает, что «какая[-то] из связанных с Т групп могла подтолкнуть к его выпуску» (см. комментарии к посту в группе Transsovetnik). Я связалась с профессором Введенским, и он подтвердил, что является одним из инициаторов проекта.

В пояснительной записке к проекту Приказа говорится, что он разработан «[в] целях установления формы и порядка выдачи медицинской организацией документа об изменении пола», согласно ст.70 ФЗ № 143-ФЗ. Однако это не объясняет, почему Приказ появился только сейчас и почему в нём написано то, что там написано. По мнению психиатра Дмитрия Исаева, «[э]тот документ появился исключительно из стремления «сыграть на опережение»: в 2018 году Всемирная организация здравоохранения должна будет утвердить и ввести в действие МКБ-11, в котором нет больше диагноза «Транссексуализм» <…> в этой системе координат не видно особой роли и места психиатра (раз это не психиатрический диагноз). С этим наша запретительная социальная и медицинская система не может согласиться, а потому пытается придумать возможные варианты сохранения прежней модели психиатрического фильтра». Яэль Демедецкая считает, что основной целью инициаторов разработки приказа является их собственное финансовое обогащение — за прохождение комиссий берут деньги — и желание вывести из игры другие комиссии (такие как комиссию при РХАС [2] в Москве или комиссию Д. Исаева в Санкт-Петербурге), которым будет значительно сложнее удовлетворить новым требованиям. В качестве основных преград для «конкурирующих» комиссий были названы номерные бланки [3] и необходимость лицензирования по специальности «психиатрия» и «сексология» [Приложение № 2, п.2].

Чтобы не строить свои выводы на одних лишь догадках и гипотезах, я решила задать вопросы человеку, который, как мне казалось, должен был лучше всех знать внутренние процессы, приведшие к публикации Приказа, — Георгию Введенскому. Однако на вопрос, почему Приказ появился именно сейчас, он лишь ответил, что не может комментировать действия Минздрава, т.к. не обладает всей полнотой информации. Что касается публикации в скором времени МКБ-11 и ожидаемого вынесения «транссексуализма» из числа психических заболеваний, то, по его мнению, даже «если <…> «половое несоответствие» будет исключено из списка психических расстройств, то все равно останется вопрос, какие специалисты будут этим вопросом заниматься, и документ будет задействован». Также профессор пояснил, что понятие «половая переориентация» является «изобретением чиновников», и он не в курсе, откуда они его взяли. Из этого я лично для себя могу сделать вывод, что внутренние процессы Минздрава (как и любой другой крупной организации) значительно сложнее, чем может показаться людям со стороны, и что разнообразие взглядов на те или иные вопросы среди врачей и чиновников, вероятно, не менее широко, чем среди транс* активисток и активистов, и оно достойно подробнейшего исследования (на которое у меня пока, к сожалению, нет ресурсов).

Теперь о реакции со стороны транс* движения. Большинство активисток и активистов узнали о Приказе из статей в СМИ или их перепостов в социальных сетях. В первый же день я начала писать всем известным мне людям и организациям и просить их прислать в Минздрав свои комментарии. Но так как большинство людей не очень любят писать сами и им гораздо проще поставить подпись под уже готовым текстом, возникла идея с петицией, которую мы составили вместе с моим давним другом и активистом Анно Комаровым. Признаться, у меня были сомнения в том, какое требование стоит приоритезировать и насколько эти требования должны быть радикальны. Однако Анно легко убедил меня в том, что требования должны быть настолько радикальными, насколько это возможно. Вот что он говорит по поводу этой стратегии: «Надо требовать то, что хочешь в идеале, т.е. именно то, что тебе нужно на самом деле. Нельзя с самого начала занижать свои требования — это всегда проигрышная стратегия. Потому что получаешь, как правило, меньше того, что затребовал. Я уже не говорю о том, что торг вокруг прав человека вообще неуместен».

Надо сказать, что в петиции мы всё же потребовали не совсем того, что хотели. А именно там предлагается, чтобы «документ об изменении пола» выдавался медицинским психологом или терапевтом — хотя в идеале, конечно, мы выступаем за то, чтобы врачи вообще не участвовали в этой процедуре, а ещё лучше, если бы графы «пол» не было вовсе. Но в таком случае нам следовало бы обращаться сразу в Государственную Думу, а не в Минздрав, потому что закон всё же требует документ, выданный медицинской организацией. Но мы чётко прописали, что считаем наше требование временным и компромиссным. Эта петиция собрала более 600 подписей на момент окончания общественного обсуждения (19 октября), и я хочу выразить благодарность всем, кто подписывали её и распространяли. Текст этой же петиции в слегка подредактированном виде послужил основой для письма от Транс* Коалиции в Минздрав.

Совсем иную стратегию избрали некоторые другие организаций. Диана Курдяш из Проекта правовой помощи трансгендерным людям (ПППТ) поясняет: «Когда мы писали предложения, мы учитывали особенности взаимодействия с чиновниками Минздрава, поэтому предложенные нами изменения действительно могут показаться недостаточно смелыми. Но мы считаем, что таким образом шанс «достучаться» до Минздрава намного больше — и, соответственно, больше шанс, что они внесут предложенные нами изменения». Юристы ПППТ предложили следующие изменения в проект Приказа:

• заменить срок наблюдения у психиатра с «не менее полутора лет» на «не более полутора лет»;
• обеспечить возможность выдачи Справки медицинским организациям, имеющим лицензию по психиатрии ИЛИ (а не И) сексологии;
• заменить требование подписи психиатра и сексолога на подписи двух врачей (без уточнения специальности);
• убрать срок действия справки;
• потребовать от комиссий указывать обоснование принятого решения;
• установить порядок повторного прохождения комиссии (в случае отказа);
• определить упрощённый порядок выдачи справки лицам, ранее получившим диагноз «транссексуализм».

Диана рассказывает: «Мы решили не просить Минздрав уточнять термин «половая переориентация», поскольку опасаемся, что они могут включить в понятие этой «переориентации» необходимость проведения операций <…>. Заменять «переориентацию» диагнозом F64.0 нам тоже показалось нецелесообразным ввиду скорого появления МКБ-11, в которой этого диагноза не будет».

Сразу же после начала общественного обсуждения в Санкт-Петербурге встретились три работающие в городе инициативные транс* группы — Т-Действие, Выход и ПППТ — с целью выработки общей стратегии действий. Однако позже ПППТ опубликовал свои комментарии с более юридическим уклоном, тогда как Т-Действие и Выход собрали медицинско-психологическую группу (состоящую из психиатра Дмитрия Исаева, психологов Марии Сабунаевой и Ольги Александровой), которые выступили с отдельным заявлением. Принципиальное отличие двух заявлений в том, что ПППТ требует указать срок наблюдения у психиатра «не более полутора лет», а Т-Действие и Выход — один год.

Подробный анализ документа предоставила Ассоциация русскоязычных интерсекс-людей (АРСИ), т.к. предлагаемая процедура напрямую коснётся тех интерсекс-людей, которым по тем или иным причинам необходимо изменить паспортный пол. Согласно их комментарию, «несоответствие [паспортного пола и гендерной идентичности] вызывается двумя основными причинами: транссексуальностью и гермафродитизмом». И поскольку «интерсекс-люди обращаются за сменой документов, чтобы исправить ошибку, совершённую врачами при установлении паспортного пола много лет назад, а не облегчить адаптацию при определённом психологическом состоянии (как в случае транссексуальности), предлагаемая в проекте система одобрения врачом-психиатром после длительного наблюдения и в составе комиссии является бессмысленной и излишней в случае интерсекс-людей». Из такой формулировки напрашивается вывод, что АРСИ неявным образом поддерживает идею о целесообразности обследования у психиатра в случае диадных (= не-интерсекс) людей. Однако юрист АРСИ Илья Авель объяснил, что в задачи АРСИ входило лишь дать рекомендации по процедуре конкретно в отношении интерсекс-людей, тогда как позицию относительно диадных транс* людей должны высказывать транс* организации.

Со стороны международного транс* движения публичная реакция пока последовала только от организации «Трансгендерная Европа» (TGEU). В письме, составленном заместителем директора TGEU Ричардом Кёлером и переведённым на русский при участии ПППТ и фонда «Трансгендер», высказывается пожелание, чтобы паспортный пол и ФИО менялись на основании нотариально заверенного заявления, «свидетельствующе[го] о том, что заявитель убежден в том, что его текущее имя, отчество и фамилия, а также указание на пол не соответствуют его гендерной идентичности, и он выражает намерение изменить имя, отчество, фамилию и/или указание на пол таким образом, чтобы они соответствовали его гендерной идентичности». По мнению Яэль Демедецкой, международные организации могли бы сыграть ещё большую роль, призвав вмешаться в эту ситуацию Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ), к мнению которой российский Минздрав с большой вероятностью прислушается. По мнению Яэль, этот путь куда более перспективный, чем последующее оспаривание Приказа в Европейском суде по правам человека, и им ещё не поздно воспользоваться, даже несмотря на то, что общественное обсуждение уже завершилось.

В числе организаций, направивших свои комментарии в Минздрав, была и «FtM‑Феникс». Однако на вопрос о том, где их письмо можно прочитать, я получила ответ: «мы не публикуем служебные документы». Позиция организации частично отражена в статье на русскоязычном сайте BBC. Объединение трансгендерных инициатив России «Транс-Формация» также планировало отправить свою позицию, и я видела черновой вариант их обращения, — но в итоге, по моим данным, они так его и не послали. Я не знаю про другие транс* или ЛГБТ-организации, которые бы участвовали в общественном обсуждении. К сожалению, ни одна из мейнстримных правозащитных организаций — ни российская, ни международная — не выступила с заявлением по поводу предлагаемого Приказа. Впрочем, в качестве возможного оправдания можно предположить, что к ним вряд ли кто-то обращались с просьбой дать комментарий. Я сама хотела это сделать, но руки не дошли.

Российские политические силы также оставили Приказ без внимания. Единственным приятным исключением стало заявление Левого Социалистического Действия (ЛевСД), в котором социал-демократы призывают российские власти «перенять опыт Аргентины и Мальты, в которых изменение пола в паспорте происходит по простому письменному заявлению», без участия психиатров и сексологов. Принятие этого заявления было закономерно, учитывая, что ЛевСД многие годы последовательно поддерживает права ЛГБТ, и к тому же, я сама предложила им это сделать. По словам Николая Кавказского, наиболее весомым аргументом в пользу принятия заявления стал тот факт, что за несколько дней до этого Комитет ООН по экономическим, социальным и культурным правам рекомендовал России сделать процедуру «быстрой, прозрачной и доступной». Любопытно, но заявление ЛевСД оказалось намного более радикальным, чем заявления многих транс* организаций.

Помимо рассмотренных выше заявлений от организаций, многие люди оставляли свои индивидуальные комментарии к Приказу. К сожалению, комментарии, которые отправлялись по электронной или обычной почте, невозможно найти в публичном доступе. Напротив, все комментарии, присланные через сайт regulation.gov.ru, можно найти на этом сайте в виде таблицы, и именно их я буду анализировать. Всего было прислано 73 комментария-предложения. Из этого числа лишь три были от людей, посчитавших своим гражданским долгом высказаться по теме, которая их не касается. Так, например, Алексей Прасол с негодованием пишет: «Для чего узаконивать всю эту западную грязь?! <…> Да сама идея, вашего, проекта омерзительна!!!» Тогда как Андрей Купряхин задаётся вопросом: «Чем мужик, объявивший себя женщиной отличается от мужика, объявившего себя Наполеоном?» — и утверждает, что в стране много более насущных проблем.

Из числа оставшихся людей, наибольшее количество вопросов вызвал срок наблюдения у психиатра — 1.5 года. Об этом упомянули 54 человека. Из них 21 написали о необходимости убрать этот срок вовсе, 15 — необходимости сократить его до полугода, и ещё 9 человек — о том, что срок должен устанавливаться врачом индивидуально (некоторые комментарии содержали по две из этих опций через «или»). Аргументируя свои предложения, люди чаще всего ссылались на дискриминацию в отношении трансгендерных людей (46) и повышение вероятности самоубийства (41) при отсутствии поменянных документов. 9 человек также упомянули о том, что оттягивание гормонотерапии приводит к ухудшению результатов. Большинство из этих комментариев использовали однотипную аргументацию, и целые абзацы перекочёвывали из одного комментария в другой. Также все они практически без исключений ссылались на отчёт «Нарушения прав трансгендерных людей в России: результаты исследования», опубликованный ПППТ. Одна участница даже случайно скопировала вместе со «своим» комментарием фрагмент призыва, из чего я поняла, что тут имела место организованная кампания по написанию писем. Как выяснилось, ПППТ, на чей документ люди так часто ссылались, к этой кампании отношения не имел, а вся эта активность была организована сообществом Вконтакте Spark (посвящённом маскулизму) и, возможно, какими-то другими группами.

К вопросам, получивших чуть менее внимания со стороны комментирующих, относились: увеличение срока действия справки и уточнение/изменение термина «половая переориентация» (каждый упомянули по 10 человек). 5 человек поинтересовались, требуется ли для получения справки прохождение гормонотерапии и хирургических операций. Четверо попросили уточнить, что делать людям, ранее получившим справки с диагнозом «транссексуализм», и трое — что делать при отказе в выдаче новой справки.

В общественном обсуждении также поучаствовали трое врачей: психиатриня Ольга Бухановская, сексолог Николай Кибрик и пластический хирург Андрей Истранов. Из этого можно сделать вывод, что эти люди не были в числе соавторов проекта приказа. О. Бухановская пишет, что «во врачебной комиссии должны участвовать только врачи-психиатры», т.е. не должно быть сексолога и мед. психолога. Напротив, Н. Кибрик считает, что «все вопросы связанные с установлением половой принадлежности, а также изменения пола, входят в компетенцию врача-сексолога, имеющего базовое образование по психиатрии». По мнению же А. Истранова, «данный приказ лоббирует исключительно интересы психиатров, игнорирует мнения других специалистов в данной области, создает дополнительные проблемы для пациентов и имеет выраженную коррупционную составляющую». Под последним пунктом он имеет ввиду то, что предлагаемая процедура будет служить «инструментом «привязывания» пациента к психиатру и способом «выкачивания» из него денег». Он считает, что справка должна выдаваться только после операций. Вряд ли кого-то удивит, что психиатр требует больше власти психиатрам, сексолог — сексологам, а хирург — хирургам. Однако помимо власти над судьбами трансгендерных людей тут, возможно, имеет место и финансовый мотив, так как и сексологи, и психиатры, и хирурги берут деньги за свои услуги. Об этом же говорит и Яэль Демедецкая в комментарии выше.

Что касается реакции авторок и авторов проекта на эти комментарии, то на данный момент об этом мало что известно. В графе «Комментарии разработчика» напротив большого количества предложений было отмечено «Проектом утверждается  форма и порядок выдачи медицинской организацией документа об изменении пола. Процесс смены пола данный проект приказа не регулирует». Таким образом, все аргументы, относящиеся к тому, какое место эта справка будет заниматься в процедуре смены документов в целом, разработчиками не рассматривались. Лишь на предложение №27 разработчики отклонились от однотипного ответа и написали: «Срок наблюдения врачом психиатром для выдачи направления на комиссию исчисляется с момента обращения за медицинской помощью, а не с момента обращения за документом об изменении пола. И соответствует рекомендациям ВОЗ». Каким таким рекомендациям?

В графе «Результат рассмотрения позиции разработчиком позиций участников обсуждения» напротив 68 из 73 комментариев значится «Учтено». При этом среди комментариев с такой пометкой встречаются самые разнообразные предложения, и как их можно было все учесть в одном приказе, я не представляю. Лишь напротив четырёх комментариев стоит «Не может быть учтено», и напротив ещё одного — «Не содержит вопросов и предложений относящихся к сфере регулируемых правоотношений» (того самого Купряхина, который вспомнил про Наполеона). Из этого складывается впечатление, что «позицию участников обсуждения» особенно серьёзно никто и не рассматривали. На мою просьбу высказать своё мнение о поступивших комментариях Георгий Введенский сказал, что дефицит времени не позволил ему ознакомиться со всеми предложениями. Остаётся надеяться, что у других разработчиков проекта времени было чуть больше.

В целом, реакцию на предложенный проект Приказа со стороны транс* движения я оцениваю как удовлетворительную. Из российских транс* организаций, лишь около половины (по крайней мере, из тех, что я знаю) направили свои комментарии в Минздрав или сделали публичные заявления. Многие ссылались на неожиданность и короткие сроки, в которые происходило это обсуждение. Также недостаточно активная кампания могла быть связана с загруженностью транс* активисто_к, которые вынуждены работать сразу по всем фронтам, в большинстве случаев без оплаты. Наконец, очень немногие верят в то, что «общественное обсуждения» в России могут быть чем-то иным чем формальностью и что своими комментариями они действительно могут что-то изменить.

На тот случай, если Приказ будет утверждён в нынешнем или близком к нему виде, ниже я привожу мнения различных людей о том, как его принятие изменит жизни трансгендерных людей в России. По мнению Дианы Курдяш, принятие приказа облегчит процесс смены документов — правда, лишь в том случае, если он будет доработан в соответствии с предложениями ПППТ. Остальные участни_цы обсуждения были настроены намного более скептически. Дмитрий Исаев пишет: «Не хочу быть плохим пророком, но думаю, что новая форма заключения, скорее всего, парализует всю работу по смене документов». Его аргументация основывается на том, что «половая переориентация», устанавливаемая комиссией, это никому неизвестный термин, и справки с этим термином не будут приниматься ЗАГСами и судами. Яэль Демедецкая считает, что принятие Приказа отбросит практику смены документов в России на 10 лет назад и заставит трансгендерных людей проходить унизительные комиссии и ожидание в течение 1.5 лет. Сравнивая грядущую процедуру смены документов в России и Европе, Ричард Кёлер отмечает, что «введение обязательного периода психиатрического освидетельствования в течение 1.5 лет, необходимого для получения вымышленного диагноза «половая переориентация», переведёт Россию в разряд стран с наиболее труднодоступной процедурой смены документов в Европе».

Остаётся только надеяться, что разработчики Приказа всё же прислушаются к комментариям и изменят форму справки и порядок её получения в соответствии с пожеланиями трансгендерных людей.

[1] Немного об этой истории с медицинской точки зрения по ссылке https://vademec.ru/article/ostrota_pereshivaniya/

[2] Медицинский центр Реконструктивной, Андрологии и Сексологии (РХАС) http://tmedi.ru/

[3] «Форма № 087/у «Справка об изменении пола» оформляется на бланке, являющемся защищенной полиграфической продукцией со степенью защиты уровня «В»» (п.2 Приказа).