Встреча «Трансформация подходов к здоровью трансгендерных людей. МБК-10, МБК-11»

15-16 ноября в Таллине прошло мероприятие «Трансформация подходов к здоровью трансгендерных людей. МКБ-10, МКБ-11».

Эта встреча — важный пример диалога между транссообществом и помогающими специалистамиками. В течении двух дней помогающие специалистыки из России, Украины, Казахстана и Кыргызстана вместе с трансактивистамиками делились лучшими практиками работы с транспациентамиками, обменивать опытом работы с транслюдьми в контенте разных стран и разных законодательств, обсуждали ожидания по поводу внедрения новой версии МКБ-11.

Читать далее «Встреча «Трансформация подходов к здоровью трансгендерных людей. МБК-10, МБК-11»»

В Таллине прошла первая встреча рабочей группы транс*людей в регионе ВЕЦА

19-20 августа прошла встреча рабочей группа транс*людей в регионе ВЕЦА

В этом ноябре в Таллине пройдет третья региональная консультация от ЕКОМ*. На этом мероприятии будут обсуждать актуальные вопросы здоровья: профилактика ВИЧ, поддержка ВИЧ положительных людей, доступность медицинских услуг и развитие сообщества. На консультации выступят представители_льницы разных государств, чиновники_цы из министерств по здоровью, представители_льницы ВОЗ, ВИЧ-активисты_ки.

Ранее ЕКОМ занимались преимущественно проблемами здоровья МСМ* сейчас же они начинают включать в работу и проблему здоровья транс*людей. Понять проблемы транс*людей без самих транс*людей — невозможно, поэтому ЕКОМ предложили провести активистскую встречу до начала региональной консультации.

После отбора участников_ниц и нескольких организационных созвонов состоялась оффлайн встреча. Активисты_ки, участвующие во встрече, представили практически все страны региона ВЕЦА: Украина, Кыргызстан, Грузия, Белоруссия, Россия, Армения, Таджикистан. Помимо транс*активистов_ок во встрече участвовали и несколько представителей_льниц ЕКОМ. Из Транс*Коалиции в рабочую группу вошли три человека, два_е активиста_ки из Украины и одна активистка из Кыргызстана. Участники_цы выбрали фасилитатора группы, наметили повестку и провели два дня за работой. Во время рабочей встречи выбрали спикеров_ок — тех, кто выступит на будущей консультации и донесет повестку. Активисты_ки будут говорить о секс-здоровье транс*людей, о секс-здоровье секс-работников_ниц, о процессе депатологизации и об имплементации (вписывание в местное законодательство и применение на практике) новой МКБ-11.

Региональная консультация — важное мероприятие для активистов_ок. Участие в консультации — это шанс донести свою повестку и свои проблемы до политической элиты и имеющих влияние людей, это возможность повлиять на качество жизни транс*людей в странах постсоветского пространства.

До встречи организатор_ки подготовили стенд, на котором напечатали термины о трансгендерности, некоторые оказались некорректными и устаревшими. После мероприятия участники_цы пришли к тому, что они не будут дальше их использовать и зачеркнули их на стенде.

Через фотографию они передают послание — это то, от чего нужно уйти. Будет прекрасно, если и СМИ и само сообщество в будущем поймут, что такие термины как «транссексуальность» и «коррекция пола» ограничивают понимание трансгендерности.

Благодарим участницу Транс*Коалиции Анастасию-Еву Домани за интервью.

____________________________________________________

* ЕКОМ — Евразийская коалиция по мужскому здоровью;

* МСМ — мужчины, практикующие секс в мужчинами;

* Регион ВЕЦА — Восточная Европа и Центральная Азия.

Текст: Лиам Ривкин

МКБ-11 и клинические рекомендации в России

Авторка текста: Яна Кирей-Ситникова

В связи с принятием в мае нынешнего года Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) в транс-движении — и в частности на прошедшей в Москве встрече — вновь начал подниматься вопрос о разработке клинических рекомендаций (КР). Клинические рекомендации устанавливают алгоритм профилактики заболевания, его диагностики, лечения и реабилитации. Ранее рекомендации по диагнозу F64.0 «транссексуализм» были включены в клиническое руководство «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» (приказ Минздрава №311)[1], однако в 2012 г. это руководство утратило силу.

МКБ-10 или МКБ-11?

Клинические рекомендации должны быть разработаны до 31 декабря 2021 г.[2] При этом МКБ-11 вступает в силу 1 января 2022 г. Из-за такого временного совпадения у меня появилась надежда, что КР будут разрабатываться под МКБ-11. Найти достоверную информацию оказалось непросто, но в пояснительной записке к законопроекту[3] говорится, что коды по МКБ-10. А это значит, что КР будет по «транссексуализму», а не по новому диагнозу «гендерное несоответствие». Грустно, но логично: к 2022-му году Россия вряд ли успеет перейти на МКБ-11.

Что из себя представляют КР?

Раньше клиническое руководство, утверждённое приказом №311, содержало в одной документе рекомендации по всем психиатрическим диагнозам. Сейчас КР разрабатываются индивидуально для каждого диагноза в соответствии с правилами, утверждёнными Минздравом[4]. Типовая форма КР включает терминологию, краткую информацию по заболеванию, диагностику, лечение, реабилитацию, профилактику, критерии оценки качества и другие разделы. Примеры КР для различных диагнозов можно посмотреть в Рубрикаторе на сайте Минздрава.

По каким диагнозам разрабатываются КР?

В МКБ-10 содержится 14400 шифров диагнозов — но означает ли это, что по каждому диагнозу будет принята отдельная клиническая рекомендация? КР разрабатываются по перечню заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний) (далее Перечень), который формируется Минздравом в соответствии с критериями, изложенными в соответствующем приказе[5]. Из шести критериев нам будет интересен первый: «1. Уровень распространенности заболевания или состояния, соответствующий 200 и более случаям заболевания на 100 тысяч населения, определяемого соотношением числа случаев заболеваний к среднегодовой численности населения». 200 на 100 тысяч значит 0.2%. Точной статистики по «транссексуализму» у меня нет (послала запрос в Минздрав), но могу предположить, что там меньше 0.2%. Так что есть вероятность, что этот диагноз не войдёт в указанный Перечень, а следовательно, КР по нему разрабатываться не будут.

Правда, есть два неясных момента. Во-первых, в приказе фигурирует никак не определённое словосочетание «группа заболеваний или состояний». Если сгруппировать «транссексуализм» с какими-то близкими диагнозами из МКБ-10, то их может получиться больше 0.2% и КР будет по «группе заболеваний», включающей «транссексуализм». Во-вторых, мои предыдущие обращения в Минздрав за данными (по поводу интерсекс-диагнозов) показали, что они ведут статистику не по всем диагнозам. Эти два момента создают определённый простор для субъективных решений о том, что войдёт в Перечень для разработки КР, а что нет.

Помимо этого, «медицинские профессиональные некоммерческие организации имеют право разрабатывать клинические рекомендации по заболеваниям, состояниям (группам заболеваний, состояний), не включенным в перечень заболеваний…»[6] Так что даже если «транссексуализм» не войдёт в Перечень, кто-нибудь всё равно может выступить с инициативой по разработке КР.

Кто и как разрабатывает КР?

Порядок разработки КР определён в приказе Минздрава[4]. Вкратце, в течение 1 месяца со дня размещения Перечня на сайте Минздрава медицинские профессиональные некоммерческие организации (МПНО, о них ниже) уведомляют Минздрав о начале разработки КР. Проект КР, разработанный МПНО, утверждается затем Научно-практическим советом Минздрава. В случае если ни одна МПНО не возьмёт на себя такую ответственность,  Научно-практический совет самостоятельно создаёт рабочие группы для разработки КР. В случае поступления альтернативных проектов КР от различных МПНО, Научно-практический совет делает выбор в пользу одного из вариантов либо организует работу по сведению альтернативных вариантов в единую КР.

При первом прочтении процесс выглядит достаточно либерально и работает по принципу «снизу вверх». Однако всё становится сложнее, если разобраться, что такое «медицинская профессиональная некоммерческая организация» (МПНО) и какие МПНО имеют право заниматься разработкой КР. Итак, МПНО создаётся по принципу принадлежности к медицинским работникам, принадлежности к профессии (врачей, медсестёр…) или принадлежности к одной врачебной специальности[7]. Таким образом, медицинский ВУЗ, научно-исследовательский институт и т. д. не являются МПНО. Короче говоря, организаций, которые могут разрабатывать КР, — единицы. По «нашей» теме, насколько могу судить, это только Российское общество психиатров (РОП). Российское научное сексологическое общество (РНСО), на которое я возлагала некоторые надежды, согласно уставу, не является МПНО.

Итого, в нашем случае есть два уровня принятия решений: медицинская профессиональная некоммерческая организация, скорее всего это будет Российское общество психиатров (РОП), и Научно-практический совет Минздрава РФ (! не путать с Научным советом Минздрава. Научно-практический совет был создан на днях).

Отчет о мероприятии «Изменение МКБ: последствия для транс- и интерсекс- движений»

4 июня в офисе московской организации «Стимул» прошла встреча, посвящённая пересмотру Международной классификации болезней (МКБ). 11-я версия МКБ была принята на 72-й Всемирной ассамблее здравоохранения в конце мая. В новой версии диагноз «транссексуализм» перенесён из раздела психических расстройств в «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем» и переименован в «гендерное несоответствие» (англ. gender incongruence), в то время как в области интерсексности произошло переименование отдельных диагнозов — именно эти изменения и их последствия для транс- и интерсекс-движений и собрались обсудить участни_цы.

Слайд из презентации Яны Кирей-Ситниковой

Представительница Транс* Коалиции Яна Кирей-Ситникова вкратце напомнила об истории изменений МКБ и судьбе диагнозов «трансвестизм», «транссексуализм», «гомосексуализм», «садизм», «мазохизм» и др. Были приведены результаты опроса среди транс-людей в 2015 году, где большинство в том или ином виде высказались за исключение «транссексуализма» из числа психических расстройств, но лишь 3% хотели бы видеть его в разделе сексологических расстройств. Также Яна озвучила позицию международной организации GATE, координировавшей усилия по транс* депатологизации, которая считает, что МКБ-11 приемлема лишь как переходный вариант, и планирует добиваться дальнейших шагов, таких как изменение термина «гендерное несоответствие» на менее патологизирующий и исключение диагноза «гендерное несоответствие у детей» (HA61).

Слайд из презентации Яны Кирей-Ситниковой

Интерсекс-активистка Ирина рассказала о двух документах, подготовленных GATE, которые содержали подробные рекомендации интерсекс-активистов по изменению классификации и наименований интерсекс-диагнозов в МКБ. В частности, озвучивалось требование отказаться от патологизирующего термина «нарушения формирования пола», заменив его на «врождённые вариации половых признаков». К сожалению, ВОЗ практически не прислушалась к пожеланиям интерсекс-движения, даже несмотря на свои собственные высказывания в поддержку прав интерсексов в ряде публикаций.

Во время дискуссии поднимался вопрос, как скажется изменение МКБ на предоставлении медицинских услуг транс-людям в России и на процедуре смены документов. Большинство участниц сошлись на том, что в среднесрочной перспективе серьёзных изменений ждать не стоит. Так, в приказе Минздрава фигурирует термин «половая переориентация», которого нет ни в 10-й, ни в 11-й версии МКБ, поэтому переход на МКБ-11 не потребует принятия новой процедуры.

К концу встречи мы наметили некоторые шаги, которые стоило бы предпринять для корректного внедрения МКБ-11 на территории РФ. Так психиатр Надежда Соловьева указала, что помимо перевода МКБ-11 на русский язык важной задачей является разработка клинических протоколов, соответствующих новой классификации. Если транс- и интерсекс-активистки хотят, чтобы их голоса были учтены в этом процессе, им необходимо создавать альянсы между собой и с другими движениями. Если транс* и интерсекс сообщества на займутся написание клинических рекомендаций, то их голова не будут услышаны, в протоколах окажется мнение медицинских специалисто_к и чиновни_ц от медицины.

Если вы хотите включиться в обсуждение будущих протоколов, то присоединяйтесь к Telegram чату, который создала Яна Кирей-Ситникова: https://t.me/joinchat/JSKXoxVVTo_PSFVtrFtkFQ

Скачать презентацию Яны с мероприятия можно по этой ссылке: presentation

Межафриканский транс* воркшоп по МКБ-11 в 2018 году

Видео о том, как в 2018 году пошёл межафриканский транс* воркшоп по вовлечению Африки в обсуждение новой версии МКБ-11.

Аргентинский транс* и интерсекс активист Мауро рассказывает о том, почему удаление трансгендерности из главы психический расстройств это — безусловно хорошая новость. Если трансгендерность больше не считается психическим вопросом, то и транс люди более не считаются людьми с психическими проблемами, остается вопрос самоопределения и телесности. Однако полное удаление вопроса гендерной идентичности из МКБ — не лучший вариант для многих транс*людей. При таком раскладе доступ к бесплатной медицинской помощи будет закрыт (по одному из мнений).

Также важным вопросом является появление «детского» диагноза в новой версии. Почему большинство транс*инициатив выступают за отмену этой идеи? Смотрите видео с русскими субтитрами 👇🏻

72-ая Всемирная ассамблея здравоохранения убрала трансгендерность из МКБ-11

С 20 по 28 мая проходит встреча 72-ой Всемирной ассамблеи здравоохранения.* Сегодня участники_цы ассамблеи проголосовали за то, чтобы убрать трансгендерность и вопрос гендерной идентичности вообще из новой МКБ-11.

В МКБ-11 трансгендерные идентичности убрали из главы о психических расстройствах. Это значит, что трансгендерность была формально депатологизарованна. На практике это значит, что трансгендерность больше не может быть психиатрическим диазногом.

Международная организация GATE в своем заявлении пишет, что их активисты_ки продолжат работать над тем, чтобы в МКБ-11 категорию «гендерное несовпадение (неконгруэнтность)» заменили другим не патологизирующим и не стигматизирующим термином,  и убрали категорию «гендерное несовпадение в детском возрасте».

* Всемирная ассамблея здравоохранения — высший орган ВОЗ, который принимает решения.

Источники:

https://transactivists.org/pr-icd-11-depathologizes-trans/

https://www.who.int/ru/news-room/detail/22-05-2019-world-health-assembly-72-update

Отчет о проведении фокус группы с Транс* сообществом Кыргызстана (Бишкек)

В апреле 2018 года участни_цы. Транс*Коалиции провели фокус-группы в Бишкеке. Исследование проводилось среди трансгендерных людей в группе из 25 респонденто_к. Главной задачей фокус-группы было выявить основные потребности транс*сообщества, а также понять, как именно Транс* Коалиция может помочь Т* сообществу Кыргызстана. Тренер_ками на мероприятии выступили Санжар и Каныкей кызы.

Далее вы можете познакомиться с полным текстом отчета по фокус-группе, который составила тренерка Каныкей.

Подготовительная часть

Было несколько коллов с колле_жанками по подготовке на фокус группу. Обсуждали вопросы: какими методами, инструментами будем проводить фокус группу? Можем ли создать анкету/опросник для участников фг? Какие вопросы могли бы быть в анкете/опроснике? Для кого направлена фокус группа, для всех транс* людей (гендер квир, небинарные люди, кроссдрессор_ки и т д), которые входят в зонтичное понятие, или только для трансгендеров, транссексуал_ок и т д?

Я и Тимур, имели возможность созвониться с Яной, чтобы проконсультироваться насчет вопросов, т к у нее была часть исследования на эти темы.

До проведения фокус группы была возможность встретиться со специалисткой по антропологии, где у нее получила консультацию по эффективному проведению фокус группы, и получила несколько материалов (шпаргалок). К сожалению эти материалы не могу закрепить тут, т к она попросила не делиться.

Поскольку с прошлой встречей получилось лажа, из – за того, что людей мало было. Я решила подтянуть эту слабую часть и искала разные подходы, как звать людей на встречу. Если учесть специфику транс девушек секс работниц, то многие работают ночью, или сутки через сутки, приоритеты другие и т д. также, многие забывают о встрече по разным причинам. Многие девочки просили меня, чтоб я за день и в этот день позвонила им и напомнила, что и делала практически каждый день в течении недели.

 Знакомство

Знакомство прошло в формате «я и моя мечта с детства». Участни_цам необходимо было назвать свое имя, местоимение в котором им комфортно и одну мечту из детства. Для того, чтобы было понятно всем, начала я. Меня зовут Каныкей, я транс девушка и ко мне обращаться на она/ей. В детстве я мечтала стать птицей, улететь в теплые края, далеко-далеко. Я всегда гонялась за птицами и говорила им, заберите меня с собой. Сейчас я понимаю, что я в детстве еще любила свободу, волю. Сейчас я сводная и вольная, как птица, и мне кажется я осуществила свою мечту детства. И в таком формате все участни_цы представились. Несколько девушек сказали, что они с детства мечтали стать «полноценной девушкой», с большими грудями и красивой фигурой. Одна участница поделилась, что хотела бы жить в гармонии в этом миром.

Представление темы

После знакомства, коротко озвучила цель нашей встречи: — Мы, вместе с вами, хотели бы поговорить о депатологизаии. Возможно, кто то в первые слышит это слово или даже затрудняется в произношении, но ничего страшного, в ходе обсуждении я надеюсь, что мы все разберем это слово и нам всем станет ясно. Вторая тема: потребности Транс* сообщества в КР

 Правила

Правила были разработаны самими участни_цами (за исключением конфиденциальности и телефоны на режим «без звука». Предложила я):

— конфиденциальность

— аутинг – запрещен!

— колду которуу (правила поднятой руки)

— быть собой

— вовлеченность

— телефоны на режим «без звука»

— уважение друг к другу

— солидарность

— биримдуктуу (единство, быть сплочёнными)

— свободная нога

— честность

Ожидания участни_ц

— знакомства с транс* сообществом

— систематичные встречи

— консультации по юридическим вопросам

— получить информацию о проблемах транс* сообщества в связи с социализацией

— обмен опытом

— личные истории

— барьеры в получении доступа к услугам

 Основная тема

В основном блоке обсуждали три темы: что такое депатологизация? Какие у нас (у транс* сообщества) потребности? И, чем Т*К может помочь транс* сообществу Кыргызстана?

Начали с депатологизации, которую провел Санжар. Во время рассказа и обсуждения, некоторые персоны говорили, что не совсем понимают на русском языке. На что я отреагировала и периодически коротко, на простом языке переводила рассказ Санжара. Также, Санжаром было приведено пример, о процедуре смены гендерного маркера в документах. Привел пример трех стран: 1) Казахстан – для того, чтобы поменять гендерный маркер в документах, государство требует справку о хирургической коррекции тела и стерилизации. Второй пример: Кыргызстан – для того, чтобы поменять гендерный маркер в документах, мы должны получить справку от психиатра, пройти несколько кабинетов (эндокринолог, уролог, гинеколог) и пройти комиссию. Затем комиссия выдает справку (ставиться диагноз – «транссексуализм») о том, что ты «действительно» транс* человек. И Аргентина – самая легкая и простая процедура, пойти и написать заявление.

Такого бурного обсуждения темы: Депатологизация не было (что я и предполагала), участни_цы больше слушали. Было понятно, что многие участни_цы в первые слышат слово «депатологизация».

Потребности Т* сообщества в Кыргызстане

Также вопрос был поставлен таким образом: с какими сложностями сталкиваемся мы? (Т* сообщества).

Было понятно, что мы (транс* люди) сталкиваемся почти с идентичными проблема в нашей стране.

Многими было озвучено следующее:

— информирование врачей

Рассказ транс девушки секс работницы (СР) Я боле часто, на моем опыте было, что я вызывала к себе домой 103. Скорая приезжала и осматривала меня. Но к сожалению, я не могла им сказать, что я транс девушка, т к я боялась, что откажут мне обследовать, начнут оскорблять или специально покалечат меня. Обращаюсь к врачам только в том случаи, если мне очень плохо, а так занимаюсь самолечением.

— информирование правоохранительных органов

Говорит транс девушка СР: чуть ни ли каждый день, к нам приходят милиционеры под видом клиентов. Они с нас требуют паспорта, для уточнения личности, якобы. Проблема в том, что идет несоответствие гендерного маркера на паспорте с гендерной идентичностью (внешность) человека. Милиционеры начинают возмущаться и забирают в отделение, для уточнения личности. Конечная цель, вымогательство. Начинают снимать на видео, отбирают телефон и начинают шантажировать, тем, что выложат видео в интернет или позвонят родным и сообщат, чем мы занимаемся. И так каждый раз.

Говорит транс девушка СР: мы несколько раз обращались в милицию за помощью, когда нас избивали/нападали трансфобы. В последний раз, к нам ворвались двое парней (под видом клиентов) и обокрали нас (избили, завязали в батарею) забрали все ценное, деньги, телефоны, мои золотые колечки и цепочку, плазменный телевизор. Когда мы пошли в милицию и рассказали о случившем, нам сказали, что найдут их, но так и не наши. Они нас не считают за человека.

— тяжело с трудоустройством

— информирование таможенников

Рассказ транс парня. – для того, чтобы пройти таможню, мне пришлось раздеться и показать свои гениталии и грудь, чтобы доказать, что действительно это мой паспорт.

— выпусни_цам мед академии/училище больше читать лекции о транс* сообществе

— нет гендерных специалис_ок

— нет сексологов

— проблема с общественными туалетами

— ИНН на паспорте (не меняют цифру: 1 муж 2 жен)

— общая (ЛГБТ) проблема с радикально – настроенными группами «Кырк чоро», «Калыс» и т д

— информирование общества

История транс девушки СР, которая год назад приехала в свою страну из России.

– когда я приехала в КР, я увидела жизнь других транс девушек СР. Увидела с чем сталкиваются на работе, в обществе. Я была в шоке/испуганна от увиденного и услышанного. После того, как я несколько раз столкнулась с насилием и с дискриминацией, я сделала детранзишн. Я поняла, что мне здесь легче будет жить, как парень. Легче будет устроиться на работу. Как парень, мне намного легче жить здесь, чем как транс девушка. Сейчас собираю деньги. Хочу уехать в другую страну и жить так, как я хочу, жить полноценной девушкой.

— частые угрозы по телефону (в основном звонят транс девушкам и угрожают расправой. Номера берут на сайтах, где размешены анкеты девушек)

Чем Транс* Коалиция может помочь транс* сообществу в КР?

— финансовая поддержка на операции (мамопластика, вагинапласика) тем, кто не могут себе позволить финансово

— помощь с ментальным здоровьем

— тренинги, семинары по активизму, по транс* адвокации

— пригласить мед специалист_ок (хирург – мамолог, хирург – уролог, гинеколог) из других сран, чтобы показали мастер класс нашим мед специалист_кам

 Обратная связь (что понравилось, что нет)

Многие участни_цы поблагодарили за то, что собрала их в одном месте в таком количестве и провели встречу. Некоторые призвали к единству, чтоб держались вместе, собирались часто. На обратной связи одни участник выразил свое мнение о депатологизации и сказал, что наша страна еще не готова к депатологизации. Пару участни_ц сказали, что на такой встрече впервые, и они очень рады быть со всеми нами. Один сказал, что он думал, что он один такой в Кыргызстане, и у него были всего двое знакомых из т* сообщества. — Благодаря этой встречи я знаком со многими и хотел бы поддерживать связь в дальнейшем.

 Общее заключение тренер_ки

Еще раз поблагодарила всех, кто пришли на встречу и согласились принять участие. Коротко прошлась по темам. Закрепила депатологизацию. – теперь мы знаем, что такое депатологизация и знаем, с чем бориться транс* сообщества во всем мире. Теперь мы знаем, с чем мы будем бороться вместе со всеми. Конечно, это выбор каждой/каждых/каждого, за депатологизацию, или оставить так же. Но, я призываю нас прийти к одному мнению об этом, и у нас должен быть одно единое мнение, как представители транс* сообщества Кыргызстана.

Участни_цы были не очень активны, это было связанно с не знанием темы (депатологизация). Говорили свое мнение почти все, были явные лидер_ки, которые не давали другим выразить свое мнение, выражая свое мнение, но это все контролировалось тем, что давали каждой/каждому/каждых слово, обращаясь по имени, как он/она/они думают.

В новой версии МКБ трансгендерность больше не считается заболеванием

Вчера Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) выпустила новую Международную Классификацию Болезней, которая значится под номером 11. Ранее трансгендерность находилась в разделе «Психические расстройства и расстройства поведения», в МКБ-11 трансгендерность поместили в новый раздел о сексуальном здоровье. Также исчез диагноз F64.0 «Транссексуализм». Окончательная версия МКБ-11 будет рассмотрена и утверждена на встрече высшего руководящего органа ВОЗ — на Всемирной Ассамблее Здравоохранения в мае 2019 года.

Мы приветствуем начало процесса депатологизации на международном уровне и считаем, что история патологизации трансгендерности, репаративная терапия, попытки «вылечить», контролирующие комиссии и принудительная стерилизация должны остаться в прошлом.

После утверждения новой версии начнется процесс адаптации новых стандартов под законодательство конкретных стран. И пока не ясно,  каким образом новые стандарты и факт того, что трансгендерность более не является заболеванием, ляжет на реалии и законодательства постсоветских стран.

Источник: http://www.who.int/health-topics/international-classification-of-diseases

Как проходило обсуждение новой формы справки об изменении пола в России

Авторка: Яна КИРЕЙ-СИТНИКОВА.

5 октября 2017 года Министерство Здравоохранения РФ опубликовало для общественного обсуждения проект Приказа, утверждающего форму № 087/у «Справка об изменении пола». По замыслу разработчиков проекта, данная справка призвана заполнить правовую лакуну, существующую с 1997 года, когда был принят закон № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния». В ст. 70 этого закона утверждается, что «внесение исправления или изменения в запись акта гражданского состояния» осуществляется в ряде случаев, в том числе если:

  • представлен документ об изменении пола, выданный медицинской организацией по форме и в порядке, которые установлены федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения [формулировка слегка изменилась с 1997 года].

Вкратце, проект предлагает форму справки, которая выдаётся комиссией, состоящей из психиатра, сексолога и медицинского психолога по результатам установления «половой переориентации». Для получения направления на комиссии человеку будет необходимо 1.5 года наблюдаться у психиатра. Более специфичные детали этой процедуры будут затронуты ниже.

Попытки утвердить форму «документа» ведутся как минимум с 2005 года. Спустя несколько лет требование разработки «документа» вошло в Доклад Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2011 год (раздел «Право на неприкосновенность частной жизни»), а также в докладе Уполномоченного по правам человека в Санкт-Петербурге за 2015 год (стр.28-29) — не без участия ЛГБТ-активисток и автивистов. Транс* и ЛГБТ-организации также не раз упоминали отсутствие «документа» на международном уровне, в частности, в Альтернативных отчётах в Комитет ООН по экономическим, социальным и культурным правам (КЭСКП) (напр. за 2011 и 2017 года). На протяжении нескольких лет с Минздравом контактировал Кирилл Сабир, представитель группы «FtM-Феникс».

Насколько вся эта активность в действительности повлияла на появление нынешнего Приказа, известно лишь его разработчикам. Я сама и некоторые из моих знакомых сперва предположили, что это результат лоббирования со стороны «FtM‑Феникс», — однако впоследствии выяснилась ошибочность этого предположения. По мнению Яэль Демедецкой, соосновательницы Фонда «Трансгендер», разработка Приказа связана с желанием чиновников «закрыть хвосты» перед предстоящими Президентскими выборами, а за его текстом стоят два человека: Георгий Введенский (руководитель Лаборатории судебной сексологии ГНЦССП им. В.П. Сербского) и Степан Матевосян (директор Московского городского психоэндокринологического центра). Руководитель «FtM‑Феникс» Кирилл Сабир также склоняется к тому, что инициатором приказа был Введенский, однако предполагает, что «какая[-то] из связанных с Т групп могла подтолкнуть к его выпуску» (см. комментарии к посту в группе Transsovetnik). Я связалась с профессором Введенским, и он подтвердил, что является одним из инициаторов проекта.

В пояснительной записке к проекту Приказа говорится, что он разработан «[в] целях установления формы и порядка выдачи медицинской организацией документа об изменении пола», согласно ст.70 ФЗ № 143-ФЗ. Однако это не объясняет, почему Приказ появился только сейчас и почему в нём написано то, что там написано. По мнению психиатра Дмитрия Исаева, «[э]тот документ появился исключительно из стремления «сыграть на опережение»: в 2018 году Всемирная организация здравоохранения должна будет утвердить и ввести в действие МКБ-11, в котором нет больше диагноза «Транссексуализм» <…> в этой системе координат не видно особой роли и места психиатра (раз это не психиатрический диагноз). С этим наша запретительная социальная и медицинская система не может согласиться, а потому пытается придумать возможные варианты сохранения прежней модели психиатрического фильтра». Яэль Демедецкая считает, что основной целью инициаторов разработки приказа является их собственное финансовое обогащение — за прохождение комиссий берут деньги — и желание вывести из игры другие комиссии (такие как комиссию при РХАС [2] в Москве или комиссию Д. Исаева в Санкт-Петербурге), которым будет значительно сложнее удовлетворить новым требованиям. В качестве основных преград для «конкурирующих» комиссий были названы номерные бланки [3] и необходимость лицензирования по специальности «психиатрия» и «сексология» [Приложение № 2, п.2].

Чтобы не строить свои выводы на одних лишь догадках и гипотезах, я решила задать вопросы человеку, который, как мне казалось, должен был лучше всех знать внутренние процессы, приведшие к публикации Приказа, — Георгию Введенскому. Однако на вопрос, почему Приказ появился именно сейчас, он лишь ответил, что не может комментировать действия Минздрава, т.к. не обладает всей полнотой информации. Что касается публикации в скором времени МКБ-11 и ожидаемого вынесения «транссексуализма» из числа психических заболеваний, то, по его мнению, даже «если <…> «половое несоответствие» будет исключено из списка психических расстройств, то все равно останется вопрос, какие специалисты будут этим вопросом заниматься, и документ будет задействован». Также профессор пояснил, что понятие «половая переориентация» является «изобретением чиновников», и он не в курсе, откуда они его взяли. Из этого я лично для себя могу сделать вывод, что внутренние процессы Минздрава (как и любой другой крупной организации) значительно сложнее, чем может показаться людям со стороны, и что разнообразие взглядов на те или иные вопросы среди врачей и чиновников, вероятно, не менее широко, чем среди транс* активисток и активистов, и оно достойно подробнейшего исследования (на которое у меня пока, к сожалению, нет ресурсов).

Теперь о реакции со стороны транс* движения. Большинство активисток и активистов узнали о Приказе из статей в СМИ или их перепостов в социальных сетях. В первый же день я начала писать всем известным мне людям и организациям и просить их прислать в Минздрав свои комментарии. Но так как большинство людей не очень любят писать сами и им гораздо проще поставить подпись под уже готовым текстом, возникла идея с петицией, которую мы составили вместе с моим давним другом и активистом Анно Комаровым. Признаться, у меня были сомнения в том, какое требование стоит приоритезировать и насколько эти требования должны быть радикальны. Однако Анно легко убедил меня в том, что требования должны быть настолько радикальными, насколько это возможно. Вот что он говорит по поводу этой стратегии: «Надо требовать то, что хочешь в идеале, т.е. именно то, что тебе нужно на самом деле. Нельзя с самого начала занижать свои требования — это всегда проигрышная стратегия. Потому что получаешь, как правило, меньше того, что затребовал. Я уже не говорю о том, что торг вокруг прав человека вообще неуместен».

Надо сказать, что в петиции мы всё же потребовали не совсем того, что хотели. А именно там предлагается, чтобы «документ об изменении пола» выдавался медицинским психологом или терапевтом — хотя в идеале, конечно, мы выступаем за то, чтобы врачи вообще не участвовали в этой процедуре, а ещё лучше, если бы графы «пол» не было вовсе. Но в таком случае нам следовало бы обращаться сразу в Государственную Думу, а не в Минздрав, потому что закон всё же требует документ, выданный медицинской организацией. Но мы чётко прописали, что считаем наше требование временным и компромиссным. Эта петиция собрала более 600 подписей на момент окончания общественного обсуждения (19 октября), и я хочу выразить благодарность всем, кто подписывали её и распространяли. Текст этой же петиции в слегка подредактированном виде послужил основой для письма от Транс* Коалиции в Минздрав.

Совсем иную стратегию избрали некоторые другие организаций. Диана Курдяш из Проекта правовой помощи трансгендерным людям (ПППТ) поясняет: «Когда мы писали предложения, мы учитывали особенности взаимодействия с чиновниками Минздрава, поэтому предложенные нами изменения действительно могут показаться недостаточно смелыми. Но мы считаем, что таким образом шанс «достучаться» до Минздрава намного больше — и, соответственно, больше шанс, что они внесут предложенные нами изменения». Юристы ПППТ предложили следующие изменения в проект Приказа:

  • заменить срок наблюдения у психиатра с «не менее полутора лет» на «не более полутора лет»;
  • обеспечить возможность выдачи Справки медицинским организациям, имеющим лицензию по психиатрии ИЛИ (а не И) сексологии;
  • заменить требование подписи психиатра и сексолога на подписи двух врачей (без уточнения специальности);
  • убрать срок действия справки;
  • потребовать от комиссий указывать обоснование принятого решения;
  • установить порядок повторного прохождения комиссии (в случае отказа);
  • определить упрощённый порядок выдачи справки лицам, ранее получившим диагноз «транссексуализм».

Диана рассказывает: «Мы решили не просить Минздрав уточнять термин «половая переориентация», поскольку опасаемся, что они могут включить в понятие этой «переориентации» необходимость проведения операций <…>. Заменять «переориентацию» диагнозом F64.0 нам тоже показалось нецелесообразным ввиду скорого появления МКБ-11, в которой этого диагноза не будет».

Сразу же после начала общественного обсуждения в Санкт-Петербурге встретились три работающие в городе инициативные транс* группы — Т-Действие, Выход и ПППТ — с целью выработки общей стратегии действий. Однако позже ПППТ опубликовал свои комментарии с более юридическим уклоном, тогда как Т-Действие и Выход собрали медицинско-психологическую группу (состоящую из психиатра Дмитрия Исаева, психологов Марии Сабунаевой и Ольги Александровой), которые выступили с отдельным заявлением. Принципиальное отличие двух заявлений в том, что ПППТ требует указать срок наблюдения у психиатра «не более полутора лет», а Т-Действие и Выход — один год.

Подробный анализ документа предоставила Ассоциация русскоязычных интерсекс-людей (АРСИ), т.к. предлагаемая процедура напрямую коснётся тех интерсекс-людей, которым по тем или иным причинам необходимо изменить паспортный пол. Согласно их комментарию, «несоответствие [паспортного пола и гендерной идентичности] вызывается двумя основными причинами: транссексуальностью и гермафродитизмом». И поскольку «интерсекс-люди обращаются за сменой документов, чтобы исправить ошибку, совершённую врачами при установлении паспортного пола много лет назад, а не облегчить адаптацию при определённом психологическом состоянии (как в случае транссексуальности), предлагаемая в проекте система одобрения врачом-психиатром после длительного наблюдения и в составе комиссии является бессмысленной и излишней в случае интерсекс-людей». Из такой формулировки напрашивается вывод, что АРСИ неявным образом поддерживает идею о целесообразности обследования у психиатра в случае диадных (= не-интерсекс) людей. Однако юрист АРСИ Илья Авель объяснил, что в задачи АРСИ входило лишь дать рекомендации по процедуре конкретно в отношении интерсекс-людей, тогда как позицию относительно диадных транс* людей должны высказывать транс* организации.

Со стороны международного транс* движения публичная реакция пока последовала только от организации «Трансгендерная Европа» (TGEU). В письме, составленном заместителем директора TGEU Ричардом Кёлером и переведённым на русский при участии ПППТ и фонда «Трансгендер», высказывается пожелание, чтобы паспортный пол и ФИО менялись на основании нотариально заверенного заявления, «свидетельствующе[го] о том, что заявитель убежден в том, что его текущее имя, отчество и фамилия, а также указание на пол не соответствуют его гендерной идентичности, и он выражает намерение изменить имя, отчество, фамилию и/или указание на пол таким образом, чтобы они соответствовали его гендерной идентичности». По мнению Яэль Демедецкой, международные организации могли бы сыграть ещё большую роль, призвав вмешаться в эту ситуацию Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ), к мнению которой российский Минздрав с большой вероятностью прислушается. По мнению Яэль, этот путь куда более перспективный, чем последующее оспаривание Приказа в Европейском суде по правам человека, и им ещё не поздно воспользоваться, даже несмотря на то, что общественное обсуждение уже завершилось.

В числе организаций, направивших свои комментарии в Минздрав, была и «FtM‑Феникс». Однако на вопрос о том, где их письмо можно прочитать, я получила ответ: «мы не публикуем служебные документы». Позиция организации частично отражена в статье на русскоязычном сайте BBC. Объединение трансгендерных инициатив России «Транс-Формация» также планировало отправить свою позицию, и я видела черновой вариант их обращения, — но в итоге, по моим данным, они так его и не послали. Я не знаю про другие транс* или ЛГБТ-организации, которые бы участвовали в общественном обсуждении. К сожалению, ни одна из мейнстримных правозащитных организаций — ни российская, ни международная — не выступила с заявлением по поводу предлагаемого Приказа. Впрочем, в качестве возможного оправдания можно предположить, что к ним вряд ли кто-то обращались с просьбой дать комментарий. Я сама хотела это сделать, но руки не дошли.

Российские политические силы также оставили Приказ без внимания. Единственным приятным исключением стало заявление Левого Социалистического Действия (ЛевСД), в котором социал-демократы призывают российские власти «перенять опыт Аргентины и Мальты, в которых изменение пола в паспорте происходит по простому письменному заявлению», без участия психиатров и сексологов. Принятие этого заявления было закономерно, учитывая, что ЛевСД многие годы последовательно поддерживает права ЛГБТ, и к тому же, я сама предложила им это сделать. По словам Николая Кавказского, наиболее весомым аргументом в пользу принятия заявления стал тот факт, что за несколько дней до этого Комитет ООН по экономическим, социальным и культурным правам рекомендовал России сделать процедуру «быстрой, прозрачной и доступной». Любопытно, но заявление ЛевСД оказалось намного более радикальным, чем заявления многих транс* организаций.

Помимо рассмотренных выше заявлений от организаций, многие люди оставляли свои индивидуальные комментарии к Приказу. К сожалению, комментарии, которые отправлялись по электронной или обычной почте, невозможно найти в публичном доступе. Напротив, все комментарии, присланные через сайт regulation.gov.ru, можно найти на этом сайте в виде таблицы, и именно их я буду анализировать. Всего было прислано 73 комментария-предложения. Из этого числа лишь три были от людей, посчитавших своим гражданским долгом высказаться по теме, которая их не касается. Так, например, Алексей Прасол с негодованием пишет: «Для чего узаконивать всю эту западную грязь?! <…> Да сама идея, вашего, проекта омерзительна!!!» Тогда как Андрей Купряхин задаётся вопросом: «Чем мужик, объявивший себя женщиной отличается от мужика, объявившего себя Наполеоном?» — и утверждает, что в стране много более насущных проблем.

Из числа оставшихся людей, наибольшее количество вопросов вызвал срок наблюдения у психиатра — 1.5 года. Об этом упомянули 54 человека. Из них 21 написали о необходимости убрать этот срок вовсе, 15 — необходимости сократить его до полугода, и ещё 9 человек — о том, что срок должен устанавливаться врачом индивидуально (некоторые комментарии содержали по две из этих опций через «или»). Аргументируя свои предложения, люди чаще всего ссылались на дискриминацию в отношении трансгендерных людей (46) и повышение вероятности самоубийства (41) при отсутствии поменянных документов. 9 человек также упомянули о том, что оттягивание гормонотерапии приводит к ухудшению результатов. Большинство из этих комментариев использовали однотипную аргументацию, и целые абзацы перекочёвывали из одного комментария в другой. Также все они практически без исключений ссылались на отчёт «Нарушения прав трансгендерных людей в России: результаты исследования», опубликованный ПППТ. Одна участница даже случайно скопировала вместе со «своим» комментарием фрагмент призыва, из чего я поняла, что тут имела место организованная кампания по написанию писем. Как выяснилось, ПППТ, на чей документ люди так часто ссылались, к этой кампании отношения не имел, а вся эта активность была организована сообществом Вконтакте Spark (посвящённом маскулизму) и, возможно, какими-то другими группами.

К вопросам, получивших чуть менее внимания со стороны комментирующих, относились: увеличение срока действия справки и уточнение/изменение термина «половая переориентация» (каждый упомянули по 10 человек). 5 человек поинтересовались, требуется ли для получения справки прохождение гормонотерапии и хирургических операций. Четверо попросили уточнить, что делать людям, ранее получившим справки с диагнозом «транссексуализм», и трое — что делать при отказе в выдаче новой справки.

В общественном обсуждении также поучаствовали трое врачей: психиатриня Ольга Бухановская, сексолог Николай Кибрик и пластический хирург Андрей Истранов. Из этого можно сделать вывод, что эти люди не были в числе соавторов проекта приказа. О. Бухановская пишет, что «во врачебной комиссии должны участвовать только врачи-психиатры», т.е. не должно быть сексолога и мед. психолога. Напротив, Н. Кибрик считает, что «все вопросы связанные с установлением половой принадлежности, а также изменения пола, входят в компетенцию врача-сексолога, имеющего базовое образование по психиатрии». По мнению же А. Истранова, «данный приказ лоббирует исключительно интересы психиатров, игнорирует мнения других специалистов в данной области, создает дополнительные проблемы для пациентов и имеет выраженную коррупционную составляющую». Под последним пунктом он имеет ввиду то, что предлагаемая процедура будет служить «инструментом «привязывания» пациента к психиатру и способом «выкачивания» из него денег». Он считает, что справка должна выдаваться только после операций. Вряд ли кого-то удивит, что психиатр требует больше власти психиатрам, сексолог — сексологам, а хирург — хирургам. Однако помимо власти над судьбами трансгендерных людей тут, возможно, имеет место и финансовый мотив, так как и сексологи, и психиатры, и хирурги берут деньги за свои услуги. Об этом же говорит и Яэль Демедецкая в комментарии выше.

Что касается реакции авторок и авторов проекта на эти комментарии, то на данный момент об этом мало что известно. В графе «Комментарии разработчика» напротив большого количества предложений было отмечено «Проектом утверждается  форма и порядок выдачи медицинской организацией документа об изменении пола. Процесс смены пола данный проект приказа не регулирует». Таким образом, все аргументы, относящиеся к тому, какое место эта справка будет заниматься в процедуре смены документов в целом, разработчиками не рассматривались. Лишь на предложение №27 разработчики отклонились от однотипного ответа и написали: «Срок наблюдения врачом психиатром для выдачи направления на комиссию исчисляется с момента обращения за медицинской помощью, а не с момента обращения за документом об изменении пола. И соответствует рекомендациям ВОЗ». Каким таким рекомендациям?

В графе «Результат рассмотрения позиции разработчиком позиций участников обсуждения» напротив 68 из 73 комментариев значится «Учтено». При этом среди комментариев с такой пометкой встречаются самые разнообразные предложения, и как их можно было все учесть в одном приказе, я не представляю. Лишь напротив четырёх комментариев стоит «Не может быть учтено», и напротив ещё одного — «Не содержит вопросов и предложений относящихся к сфере регулируемых правоотношений» (того самого Купряхина, который вспомнил про Наполеона). Из этого складывается впечатление, что «позицию участников обсуждения» особенно серьёзно никто и не рассматривали. На мою просьбу высказать своё мнение о поступивших комментариях Георгий Введенский сказал, что дефицит времени не позволил ему ознакомиться со всеми предложениями. Остаётся надеяться, что у других разработчиков проекта времени было чуть больше.

В целом, реакцию на предложенный проект Приказа со стороны транс* движения я оцениваю как удовлетворительную. Из российских транс* организаций, лишь около половины (по крайней мере, из тех, что я знаю) направили свои комментарии в Минздрав или сделали публичные заявления. Многие ссылались на неожиданность и короткие сроки, в которые происходило это обсуждение. Также недостаточно активная кампания могла быть связана с загруженностью транс* активисто_к, которые вынуждены работать сразу по всем фронтам, в большинстве случаев без оплаты. Наконец, очень немногие верят в то, что «общественное обсуждения» в России могут быть чем-то иным чем формальностью и что своими комментариями они действительно могут что-то изменить.

На тот случай, если Приказ будет утверждён в нынешнем или близком к нему виде, ниже я привожу мнения различных людей о том, как его принятие изменит жизни трансгендерных людей в России. По мнению Дианы Курдяш, принятие приказа облегчит процесс смены документов — правда, лишь в том случае, если он будет доработан в соответствии с предложениями ПППТ. Остальные участни_цы обсуждения были настроены намного более скептически. Дмитрий Исаев пишет: «Не хочу быть плохим пророком, но думаю, что новая форма заключения, скорее всего, парализует всю работу по смене документов». Его аргументация основывается на том, что «половая переориентация», устанавливаемая комиссией, это никому неизвестный термин, и справки с этим термином не будут приниматься ЗАГСами и судами. Яэль Демедецкая считает, что принятие Приказа отбросит практику смены документов в России на 10 лет назад и заставит трансгендерных людей проходить унизительные комиссии и ожидание в течение 1.5 лет. Сравнивая грядущую процедуру смены документов в России и Европе, Ричард Кёлер отмечает, что «введение обязательного периода психиатрического освидетельствования в течение 1.5 лет, необходимого для получения вымышленного диагноза «половая переориентация», переведёт Россию в разряд стран с наиболее труднодоступной процедурой смены документов в Европе».

Остаётся только надеяться, что разработчики Приказа всё же прислушаются к комментариям и изменят форму справки и порядок её получения в соответствии с пожеланиями трансгендерных людей.

[1] Немного об этой истории с медицинской точки зрения по ссылке https://vademec.ru/article/ostrota_pereshivaniya/

[2] Медицинский центр Реконструктивной, Андрологии и Сексологии (РХАС) http://tmedi.ru/

[3] «Форма № 087/у «Справка об изменении пола» оформляется на бланке, являющемся защищенной полиграфической продукцией со степенью защиты уровня «В»» (п.2 Приказа).