С 23 по 25 сентября 2013 года в Киеве проходил Пятый национальный конгресс по биоэтике. Биоэтика является интересным и сложным междисциплинарным дискурсом, очерчивающим границы человеческого вмешательства в природу. Находясь на стыке медицины, философии и права, она рассматривает вопросы, вызывающие дискуссии в контексте допустимости применения новых технологий, этики взаимодействия врача и пациента, права людей на изменение собственного тела и даже права выбрать смерть. Биоэтика рассматривает вопросы, касающиеся трансплантологии, абортов, суррогатного материнства, применения нанотехнологий, эвтаназии, «смены пола», доступа к вспомогательным репродуктивным технологиям и т. п.
В Конгрессе принимали участие медики, ученые, юристы, правозащитники и представители религиозных конфессий. Такой состав вполне логичен, так как многие проблемы, рассматриваемые биоэтикой, вызывают коллизии в контексте расстановки приоритетов в общественной системе ценностей. Что важнее — соблюдение прав человека или религиозные догматы? Что первично — выбор людей и их благополучие или тенденция системы к сохранению существующих рамок? Кто обладает полномочиями принимать решения и определять границы дозволенного?
В этом контексте очень показательным был обсуждавшийся на Конгрессе вопрос о существующей в Украине процедуре «смены (коррекции) половой принадлежности». Сам термин «смена половой принадлежности», зафиксированный в Приказе Министерства здравоохранения Украины «Об усовершенствовании оказания медицинской помощи лицам, нуждающимся в смене (коррекции) половой принадлежности» № 60 от 03.02.2011 г., регламентирующем данную процедуру, является весьма спорным с точки зрения соответствия реальному положению дел, ведь современная наука, при всех ее достижениях, не способна изменить биологический пол человека — полнофункционально и на всех уровнях.
Желание индивида сменить пол считается психиатрической патологией, зафиксированной в Международной классификации болезней 10-го пересмотра в виде диагноза F64.0 «Транссексуализм» («Gender Identity Disorder»). Существует достаточно бурная полемика в медицинском дискурсе по поводу того, насколько правомерна такая классификация. К примеру, Американская психиатрическая ассоциация с 2012-года изменила название и место данного диагноза в DSM-5. Теперь вместо диагноза «Расстройство гендерной идентичности», указывавшего на то, что сама идентичность транссексуальных людей является «расстройством», в классификации присутствует диагноз «Гендерная дисфория», вынесенный в отдельную категорию (ранее «Расстройство гендерной идентичности» входило в категорию «Сексуальные расстройства»). Авторы акцентируют внимание на том, что медицинская помощь в данном случае направлена не на само состояние, она нацелена на преодоление психологического дискомфорта, которым оно сопровождается.
Фактически, лечение «Транссексуализма» сводится к изменению внешности человека на максимально близкую к внешности представителей другого пола (путем заместительной гормонотерапии, а также ряда хирургических операций и косметических процедур) и смене социального статуса (путем изменения имени и отметки о поле в удостоверении личности). Таким образом, уже на уровне терминологии наблюдается подмена понятий, обусловленная социальными факторами — наличие четкой бинарной системы и традиционного гендерного порядка не предполагает промежуточных состояний. Так как гендер (набор социальных признаков и функций, ассоциируемых с полом) является очень значимой характеристикой в системе социальных взаимодействий между людьми — в виду существующих стереотипных представлений о «женском» и «мужском», зафиксированных на уровне законодательства и охраняемых религиозными конфессиями — его изменение становится проблемой как для самого индивида, так и для системы, не предусматривающей других вариантов в рамках бинарной модели. «Нормализующие» операции, проводимые в младенчестве над интерсексуальными людьми, и не предполагающие их свободный выбор, являются еще одним отражением тенденции к «приведению в соответствие», нередко действующей в ущерб самому индивиду.
Но вернемся к процедуре смены пола, зафиксированной в действующем приказе МОЗ № 60. В настоящее время, человек желающий «сменить пол» обязан, во-первых, пройти обязательное обследование в закрытом психиатрическом стационаре продолжительностью от 30 до 45 дней, по результатам которого ему ставят диагноз «транссексуализм». Насколько целесообразно наблюдение человека с гендерной дисфорией в условиях стационара — вопрос дискуссионый. На сегодня, Украина является единственной страной в Европе, требующей подобных условий обследования — в других странах медики ограничиваются амбулаторным наблюдением. Участники Пятого национального конгресса по биоэтике также признали данное требование необоснованным. В резолюции, составленной по результатам обсуждения, была выдвинута следующая рекомендация:
«Предусмотренная Приказом Министерства здравоохранения Украины „Об усовершенствовании оказания медицинской помощи лицам, нуждающимся в смене (коррекции) половой принадлежности“ № 60 от 03.02.2011 г. принудительная госпитализация лиц которые требуют изменения (коррекции) половой принадлежности в психиатрическое учреждение на срок до 45 дней должна быть заменена менее инвазивными мерами: госпитализация должна происходить на условиях дневного стационара сроком до 30 календарных дней».
После получения диагноза транссексуальный человек должен пройти освидетельствование специальной Комиссией, включающей в себя медицинских специалистов разного профиля — психиатров, эндокринологов, хирургов и т. д. — которая должна подтвердить поставленный диагноз и выдать разрешение на медицинские и хирургические вмешательства. И тут опять же возникает ряд коллизий, корни которых лежат далеко за пределами медицины. Приказ № 60, регламентирующий «медико-биологические и социально-психологические» противопоказания к «смене пола», содержит, в частности, требование не состоять в браке на момент освидетельствования. Каким образом семейное положение может являться медицинским противопоказанием к лечению и основанием для отказа в оказании медицинских услуг — вопрос риторический. Данный пункт приказа обусловлен исключительно правовыми моментами: так как согласно существующему Семейному кодексу, брак в Украине является «союзом женщины и мужчины», смена паспортного пола транссексуального человека, состоящего в браке, де-юре делает его брак «однополым», а такие союзы Семейным кодексом не предусмотрены. В данном случае, государство и Минздрав как его институт фактически требуют от транссексуального человека расторжения существующего брака для получения им медицинской помощи — независимо от желания супругов, а также наличия у них детей и совместно нажитого имущества — просто потому, что такая ситуация не вписывается в существующие законодательные нормы.
Еще одним противопоказанием является наличие детей в возрасте до 18-ти лет, что с медицинской точки зрения также выглядит как минимум странно. Данная норма, опять же, обусловлена юридическими трудностями: каким образом записывать родителя в свидетельстве о рождении (как отца или как мать), можно ли называть матерью человека с мужским паспортным полом и именем (и наоборот), как встроить в существующее законодательство наличие у ребенка де-юре двух отцов или двух матерей. Эту коллизию приказ № 60 решает просто и крайне негуманно — человек с диагнозом «Транссексуализм», имеющий несовершеннолетних детей, лишен права на получение медицинских услуг и смену паспортного пола, независимо от своего состояния и потребности в них.
Вопрос возможного наличия у транссексуального человека детей приводит нас к следующему пункту приказа № 60 — «несогласие с объемом диагностических и лечебных мероприятий, рекомендованных Комиссией», опять же является противопоказанием и основанием для отказа в предоставлении медицинских услуг и смене документов. В самом приказе этот объем не прописан, но согласно официальному ответу Комиссии он включает в себя полное удаление репродуктивных органов — то есть стерилизацию. В сочетании с тем, что «Транссексуализм» является противопоказанием для применения ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) согласно Приложению № 1 к Порядку, утвержденному Приказом Министерства Здравоохранения Украины № 579 от 29.11.2004, а также учитывая то, что транссексуальные люди не имеют права быть усыновителями (согласно Приказу Министерства Здравоохранения Украины от 20 августа 2008 года № 479 «Об утверждении Перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может быть усыновителем»), создается ситуация, в которой транссексуальный человек полностью лишен репродуктивных и родительских прав.
Аргументация в пользу сохранения данных норм несостоятельна как в медицинском смысле (психиатрическое обследование транссексуального человека перед прохождением процедуры направлено на исключение у него психопатологий, влияющих на адекватность и осознанность в принятии решения — то есть о недееспособности речи быть не может), так и в социальном (на сегодняшний день нет ни одного исследования, подтверждающего негативное влияние транссексуальности родителя на его способность воспитывать ребенка и заботиться о нем). Наиболее часто приводимые доводы апеллируют к возможному социальному давлению и неприятию обществом такой семьи, что является, по сути, классической подменой понятий, ведущей к «наказанию» представителя маргинализируемой группы за проявляемую по отношению к нему дискриминацию и ксенофобию.
Докладчики Пятого национального конгресса по биоэтике подчеркнули, что за последние несколько десятилетий существенно изменилась парадигма рецепции трансгендерности в социальных политиках стран — членов Совета Европы, в частности это касается и таких сфер как репродуктивные права и право на отцовство (материнство). Также была озвучена законодательная база к запрету усыновления, использованию ВРТ и стерилизации трансгендерных людей в Украине, освещено их несоответствие современным исследованиям в области доказательной медицины и общеевропейським тенденциям либерализации понятия прав человека.
В рамках Конгресса был освещены генезис и развитие европейского консенсуса о запрете принудительной стерилизации трансгендерных людей. Было отмечено, что еще в 2008 году Комиссар по правам человека Совета Европы указал на то, что требование недобровольной стерилизации идет в разрез с уважением к физической неприкосновенности личности. Впоследствии, в 2010 году Резолюция № 1728 (2010) Парламентской Ассамблеи Совета Европы призвала государства, входящие в него, гарантировать в законодательстве и на практике право трансгендерных людей на получение официальных документов, отражающих идентификацию выбранного ими пола, без предварительного обязательного прохождения стерилизации. 26 июня 2013 года Парламентская Ассамблея Совета Европы поддержала резолюцию «Положить конец насильственной стерилизации и кастрации», которая установила, что «принудительная, необратимая стерилизация и кастрация является грубым нарушением прав человека и человеческого достоинства, и не приемлема в странах — членах Совета Европы». Также Ассамблея призвала «создать четкие гарантии для предотвращения злоупотреблений в этой сфере и для обеспечения возмещений жертвам принудительной стерилизации и кастрации», фактически приравняв таких жертв к жертвам принудительной стерилизации времен нацистской Германии.
26 июля 2013 вопрос стерилизации трансгендерных лиц был включен в Заключительные замечания к седьмому периодическому отчету по Украине, принятые Комитетом по правам человека ООН. Замечаниями Украине было рекомендовано изменить Приказ Министерства здравоохранения Украины «Об усовершенствовании оказания медицинской помощи лицам, нуждающимся в смене (коррекции) половой принадлежности» № 60 от 03.02.2011 г. и другие законы, и нормативные акты, запрещающие внесения изменений в документы, в связи с изменением (коррекцией) половой принадлежности, исключив из них требование стерилизации и других, не желаемых пациентом операций.
Участники круглого стола согласились, что вопрос доступа к реализации права на материнство (отцовство) и запрета принудительной стерилизации трансгендерных людей на сегодняшний день получил статус европейского консенсуса и имеет решающее значение для формирования политик в области прав человека каждой отдельной страны — члена Совета Европы и, соответственно, Украины. Актуальность изучения и анализа этих тем подтверждается, в частности выходом указанного круга вопросов на международный уровень.
В данном контексте резолюция Конгресса предлагает внесение следующих изменений в действующее законодательство:
- Предусмотренное Приказом Министерства здравоохранения Украины «Об усовершенствовании оказания медицинской помощи лицам, нуждающимся в смене (коррекции) половой принадлежности» № 60 от 03.02.2011 г. и Приказом Министерства здравоохранения Украины «О применении методов стерилизации граждан» № 121 от 06.07.1994 года требование к прохождению трансгендерными людьми хирургической коррекции в объеме определенном Комиссией, включающем принудительную стерилизацию, рекомендуется полностью исключить;
- Исключить «Транссексуализм» из противопоказаний к применению ВРТ, определенных приложением 1 к Порядку утвержденного Приказом Министерства Здравоохранения Украины № 579 от 29.11.2004.
Несмотря на широкий консенсус по данному вопросу, рекомендации пока что не были реализованы на практике.
Юрий Франк
Мнения, высказанные в материале, могут не совпадать полностью с позицией Транс* Коалиции.