Статья «Ситуация с доступом трансгендерных людей к помощи в Кыргызстане»

Картинка: @thoughtcatalog 

Врач-психиатрка Наталья Павлова, работающая с транс* и небинарными людьми в Кыргызстане, написала текст, дающий представлении о ситуации с доступом трансгендерных людей к помощи. В статье дается поэтапное представление об оказании помощи, начиная с 2006 года. Текст написан к конференции «Трансформация подходов к здоровью трансгендерных людей. МКБ-10, МКБ-11», которую мы провели в 2019 году. Местами в статье используется медикализированный язык, но статья написана нашей союзницей.

История проведения освидетельствования лиц с РПИ в Кыргызстане берет свое начало в 2006 году, когда в Республиканском центре психического здоровья на комиссионный осмотр был представлен трансмужчина, ему была выдана справка следующего содержания:

 «ФИО, год рожденья осмотрена комиссионно в РЦПЗ. Заключение: Транссексуализм».

 В дальнейшем пациенты с ТС стали представляться на экспертный совет РЦПЗ в общем порядке. Подавляющее число практикующих врачей не было знакомо с проблемой ТС, так как оно было мало представлено в современной русскоязычной профессиональной литературе,  диагностический протокол в отношении освидетельствования транссексуалов отсутствовал, поэтому лицам, обратившимся в РЦПЗ по вопросу «смены пола» назначался стандартный набор обследований (Общие анализы крови и мочи, рентгенография черепа, исследование глазного дна). Проводилось так же экспериментально-психологическое обследование, включающее стандартный набор тестов для исследования интеллектуально-мнестической и личностной сфер.

Диагноз «транссексуализм» ставился на основании соответствия анамнестических и объективных данных критериям диагностики согласно МКБ-10. Не смотря на это, система освидельствования трассексуалов функционировала, при обнаружении признаков транссексуальности ставился диагноз F 64.0 «транссексуализм» и выдавалось Заключение с рекомендацией смены пола. Однако, для органов ЗАГС и других государственных органов решение комиссии РЦПЗ по проведению медицинского освидетельствования лиц с РПИ с рекомендацией смены пола не всегда являлось основанием для изменения документов, удостоверяющих личность (свидетельство о рождении, паспорт и др.), следовательно, не происходило юридического признания лица, изменившего пол.

2010 – 2011 год. Первый этап трансадвокации.

Создана рабочая группа при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики. В составе: специалисты МЗ КР,  РЦПЗ,  юристы, представители МЮ КР, представители Программы Общественного Здравоохранения  ФСК, активисты транссообщества.

Цель: разработка отчетливых процедур «смены пола» для транссексуалов в Кыргызстане, включая психиатрическое освидетельствование и выдачу «документа установленного образца», как шаг к смене паспортного (гражданского) пола и юридического признания гендера.

Результат

• Инструкция о медико-психологическом освидетельствовании лиц с расстройством половой идентификации (с приложениями -документами установленного образца)
• Разработанный пакет документов одобрен МЗ КР и согласован с соответствующими ведомствами страны.
• В 2012 году согласованный  документ был представлен Правительству КР.  Его утверждение отложено до устранения коллизий и пробелов в существующем национальном законодательстве (в ст. 38 Закона КР «Об охране здоровья граждан Кыргызской Республики» в части расширения  понятия процедуры смены пола»).

Несмотря на то, что эта инструкция так и осталась неутвержденной, она использовалась психиатрами РЦПЗ при проведении освидетельствования лиц с проблемами гендерного несоответствия. Она в большей степени отвечала стандартам WPATH и имела ряд неоспоримых преимуществ перед процедурами, имеющимися в других странах СНГ:

• Отсутствие противопоказаний к смене пола, связанных с семейным положением, наличием детей и сексуальной ориентацией. Противопоказаниями являются: наличие психического заболевания психотического уровня, деменции и умственной отсталости, наличие каких-либо межполовых, генетических или хромосомных аномалий, возраст моложе 18 лет.
• Период наблюдения с момента обращения до освидетельствования – 4 месяца и проводиться амбулаторно
• Смена паспортного пола не обусловлена предварительной гормональной и хирургической коррекцией, то есть пациент, получив заключение «Транссексуализм» волен сам решать в какой последовательности и в каком объеме будет проходить его трансформация.

Значение

• Впервые была обозначена проблема стандартизации помощи трансгендерным людям, не только для сообщества, но и для специалистов
• Консолидация специалистов и сообщества
• Изучен постсоветский и международный опыт
• Выявлены проблемы, вызовы и «слабые места» в системах МЮ, МЗ, МВД при взаимодействии с ТГ людьми
• У медицинских специалистов появилась потребность систематизировать собственный опыт взаимодействия с ТГ людьми

2015 – 2017 годы. Второй этап трансадвокации.

Создание «Руководства по оказанию медико-социальной помощи трансгендерным, транссексуальным и гендерно-неконформным людям для медицинских специалистов всех уровней здравоохранения и других ведомств Кыргызской Республики»

Руководство принято Экспертным Советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждено Приказом Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики №  42 от 18.01.2017 г.

Ключевые позиции Руководства.

Данное руководство базируется на ключевых позициях международного профессионального сообщества – позиции научно обоснованного здравоохранения и экспертного консенсуса.

 Текст руководства основан на «Стандартах Медицинской помощи трансгендерным, транссексуальным и гендерно-неконформным людям», 7-й версии, Всемирной Профессиональной Ассоциации по Здоровью Трансгендеров (WPATH).

  Содержание Руководства

• Терминологическая база
• Введение
• Обзор терапевтических подходов
• Эпидемиологические соображения
• Участие специалистов по психическому здоровью в оказании помощи трансгендерным, транссексуальным и гендерно-неконформным людям.
• Порядок психолого-психиатрического освидетельствования трансгендерных, транссексуальных, гендерно-неконформных людей, людей с гендерной дисфорией
• Особые вопросы оказания медико-психологической помощи людям с гендерной дисфорией
• Гормональная терапия трансгендерных, транссексуальных и гендерно-неконформных людей
• Гормональная феминизация
• Гормональная маскулинизация
• Частные случаи феминизирующей/маскулинизирующей гормональной терапии
• Репродуктивное здоровье трансгендерных, транссексуальных и гендерно-неконформных людей
• Другие виды медико-социальной помощи трансгендерным, транссексуальным и гендерно-неконформным людям
• Приложения

Правовая основа

Медицинская помощь, направленная на подтверждение идентичности, регламентирована статьей 38 Закона Кыргызской Республики Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике (от 9 января 2005 года) «Изменение, коррекция половой принадлежности» этого же Закона:

 «Изменение, коррекция половой принадлежности проводятся в организациях здравоохранения путем медицинского вмешательства по желанию совершеннолетнего пациента в соответствии с медико-биологическими и социально-психологическими показаниями в порядке, определяемом уполномоченным государственным органом Кыргызской Республики в области здравоохранения».

Вопросы классификации

МКБ-10

Рубрики, содержащие критерии принадлежности людей к трансгендерным, транссексуальным и гендерно-неконформным вариациям, размещены в этой версии классификации в Разделе 5 Психические и поведенческие расстройства, главе Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F60 – F69),  которая содержит Рубрику F 64 Расстройства половой идентификации.

Есть отдельные коды и критерии для описания транссексуальности – F 64.0 (Транссексуализм); для вариативной гендерной идентичности у детей – F 64.2 (Расстройство половой идентификации в детском возрасте), иные трансгендерные и гендерно-неконформные вариации рассматриваются под одним из следующих кодов F 64.8 (Другое расстройство половой идентификации) и F 64.9 (Расстройство половой идентификации, неуточненное).

Инструкция по порядку проведения психолого-психиатрического освидетельствования

В Инструкции отражен алгоритм освидетельствования и в нее включены следующие положения:

1. Общие положения.

1.1. Настоящая инструкция регламентирует порядок психолого-психиатрического освидетельствования трансгендерных, транссексуальных, гендерно-неконформных людей, людей с гендерной дисфорией.

1.2. Гендерная дисфория – дистресс, вызываемый несоответствием между гендерной идентичностью индивидуума и его полом, определенным и зарегистрированным при рождении (и связанной с ним гендерной ролью и/или первичными и вторичными половыми признаками).

1.3. Определение наличия у человека, настаивающего на изменении паспортного пола (гендерного маркера), гендерной дисфории, установление одного из диагнозов соответствующей рубрики Международной классификации болезней, проведение психолого-психиатрического освидетельствования, принятие решения врачебно-консультативной комиссии (далее ВКК) и вынесение Медицинского заключения с рекомендациями об изменении паспортного пола (гендерного маркера), оформленного по установленной ФОРМЕ №048/у, являются исключительной компетенцией ВКК по проведению психолого-психиатрического освидетельствования  Республиканского центра психического здоровья при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (далее РЦПЗ).

1.4. Состав ВКК и порядок её работы определяется РЦПЗ.

2. Порядок проведения освидетельствования.

2.1. Психолого-психиатрическое освидетельствование трансгендерных, транссексуальных, гендерно неконформных людей, людей с гендерной дисфорией в Кыргызской Республике проводится в РЦПЗ.

2.2.Обративншийся человек должен быть проинформирован врачом-психиатром о порядке прохождения психолого-психиатрического освидетельствования для смены паспортного пола (гендерного маркера).

2.3. Для прохождения психолого-психиатрического освидетельствования трансгендерным, транссексуальным, гендерно-неконформным людям, людям с гендерной дисфорией необходимо представить следующие документы:

2.3.1. Заявление утверждённой формы.

2.3.2. Документ, удостоверяющий личность.

2.4. Путём опроса пациента врачом-психиатром собирается подробный анамнез жизни и история формирования гендерной идентичности, развития гендерной дисфории, влияния ее на психическое здоровье человека.

2.5. Врачом-психиатром выдаётся пациенту направление для проведения психолого-психиатрического освидетельствования в соответствии с установленным перечнем медицинских заключений, необходимых для медицинского освидетельствования трансгендерных, транссексуальных, гендерно-неконформных людей, людей с гендерной дисфорией (перечень см. ниже).

2.6. С момента подачи заявления пациентом в РЦПЗ проводится амбулаторное обследование и наблюдение пациента, исследование его психического и психологического состояния (не более 4-х месяцев).

2.7. Достаточным показанием для смены паспортного пола (гендерного маркера) является соответствие критериям действующей Международной классификации болезней.

3. Противопоказания для смены паспортного пола (гендерного маркера).

3.1. Противопоказаниями для смены паспортного пола (гендерного маркера) являются критерии исключения действующей Международной классификации болезней.

3.1.1. Возраст моложе 18 лет. (Исключение: лицо, не достигшее 18 лет, имеет право на освидетельствование, если его законные представители предъявили нотариально заверенное согласие).

4. Акты ВКК

4.1. После окончания обследований и наблюдений пациент направляется на ВКК.

4.2. ВКК принимает решение, на основании которого оформляется Медицинское заключение, с одним из диагнозов из соответствующей рубрики действующей Международной классификации болезней, с рекомендациями, касающимися смены паспортного пола (гендерного маркера).

4.3. На основании решения ВКК в течение пяти рабочих дней лицу, прошедшему психолого-психиатрическое освидетельствование, выдаётся Медицинское заключение ФОРМА №048/у, подписанное председателем ВКК.

4.4. Медицинское заключение ФОРМА №048/у является необходимым и достаточным основанием для обращения трансгендерных, транссексуальных, гендерно-неконформных людей, людей с гендерной дисфорией в органы записи актов гражданского состояния по месту жительства, для внесения необходимых изменений (имя, паспортный пол (гендерный маркер)) и выдачи соответствующих документов (юридическое признание гендера).

4.5. В случае отказа в удовлетворении заявления о смене паспортного пола (гендерного маркера) ВКК выносится мотивированное решение об отказе, заверенная копия которого выдаётся на руки заявителю.

4.6. Решение ВКК об отказе в удовлетворении заявления о смене паспортного пола (гендерного маркера) может быть обжаловано в порядке, установленном законодательством Кыргызской Республики.

Перечень медицинских заключений, необходимых для психолого-психиатрического освидетельствования лица с гендерной дисфорией определяется в соответствии с критериями исключения, прописанными в действующей Международной классификации болезней. На данном этапе обязательными являются:

• Заключение эндокринолога (гормональный пол);
• Заключение уролога/гинеколога (анатомический пол);
• Заключение по исследованию кариотипа (хромосомный пол).

Одновременно с прохождением психолого-психиатрического освидетельствования  осуществляется оценка психического состояния, обратившегося за помощью к специалисту по психическому здоровью,  и формируется индивидуальный план помощи в поддержании и улучшении психического здоровья и психологического состояния, основанный на потребностях человека и с учетом задач, стоящих перед специалистом по психическому здоровью, работающим с взрослыми трансгендерными, транссексуальными и гендерно-неконформными людьми.

В случае наличия проблем психического здоровья на разных этапах жизни трансгендерного, транссексуального, гендерно-неконформного человека, связанных с другими аспектами психического здоровья, помощь в решении которых требует лечения в условиях стационара, вопрос о госпитализации решается на общих основаниях в соответствии с законодательством КР и по принципу информированного согласия. Выбор отделения по гендерному признаку осуществляется с учетом пожеланий пациента и на основе обеспечения ему гарантированного безопасного пребывания в стационаре.

Значение этого этапа трансадвокации

• Создано руководство, которое базируется на ключевых позициях международного профессионального сообщества – позиции научно обоснованного здравоохранения и экспертного консенсуса.
• Акцентируется медико-социальная помощь трансгендерным, транссексуальным и гендерно-неконформным людям, а не только вопросы освидетельствования
• Упрощена процедура освидетельствования
• Составлен и реализован план внедрения Руководства в систему МЗ и  медицинского образования

Опыт взаимодействия специалистов РЦПЗ с пациентами, оказавшимися в поле зрения психиатров по поводу проблем и потребностей, связанных с гендерным несоответствием.

Наталья Павлова

Бишкек, Кыргызстан, 2019г.

В 2015 году была предпринята попытка впервые обобщить имеющийся у психиатров опыт взаимодействия с ТГ людьми. В результате была подготовлена публикация. Это публикация не претендовала на глубину исследования проблем трансгендеров в Кыргызстане, во время ее подготовки не было прямого контакта с пациентами, не проводилось каких-либо интервью, не проводился обзор литературы, посвященной трансексуальности. В ней отражались существовавшие на разные временные периоды подходы к помощи этой категории пациентов и динамика взглядов психиатров на проблемы, связанные с гендерным несоответствием. Все сведения были получены из амбулаторных карт пациентов, которых удалось идентифицировать как лиц с РПИ, попавших в поле зрения психиатров как в рамках транссексуализма, так и в рамках других психических расстройств.

Всего было проанализировано 36 амбулаторных карт пациентов с РПИ, 33 пациента – в рамках диагноза F 64.0 (Транссексуализм) обратились в РЦПЗ по поводу освидетельствования для смены пола, 3 пациента – в рамках других психических расстройств получали стационарное лечение в РЦПЗ. Практически во всех амбулаторных картах довольно подробно изложены анамнестические сведения, отражающие этапы жизни, психосексуального развития, развития гендерной идентичности, психологические и социальные проблемы в ходе трансформации. Так же эти карты содержат результаты обследований, заключения специалистов, описание психического статуса, в некоторых имеются объективные сведения о пациентах и их поведении со слов родственников или друзей. Именно эти сведения стали объектом данного исследования.

Группа пациентов с РПИ в рамках F64.0 (Транссексуализм)

Количество обратившихся по поводу освидетельствования в рамках Транссексуализма по годам:

2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
1	1	5	1	2	6	3	4	4	6
Всего  33 человека

Соотношение количества трансмужчин и трансженщин  (FtM/MtF):

Начиная с 2006 года,  из 33 обратившихся по поводу освидетельствования были представлены на Экспертный Совет РЦПЗ и получили заключение «Трансексуализм» 25 человек, из них 4 трансженщины и 21 трансмужчины.

4 человека (3 трансженщины и 1 трансмужчина), получив информацию о процедуре освидетельствования, так и не предоставили врачам необходимых документов и повторно не обращались.

Из всех обращавшихся по поводу освидетельствования на смену пола, только 2 человека (1 трансженщина и 1 трансмужчина) ранее обращались в РЦПЗ по поводу других проблем: 1(трансмужчина) получал лечение по поводу Неврастении. 1пациент проходил военно-врачебную экспертизу на предмет годности к воинской службе, был признан негодным к военной службе с диагнозом: Органическое астеническое расстройство вследствие эпилепсии (F06.6, G40) и только через 5 лет обратился в РЦПЗ как трансженщина, но освидетельствование не проводилось. Все остальные пациенты ни до ни после освидетельствования в РЦПЗ больше не обращались.

Возраст на момент обращения (все пациенты распределились по трем компактным возрастным группам):

18-ти летних пациенток было 2 (обе трансженщины), они обращались по поводу освидетельствования еще до достижения совершеннолетия, но были представлены на Экспертный Совет по достижению 18 лет. Самой старшей пациентке (трансженщина) было 49 лет.

Уровень образования и наличие работы на момент обращения

По уровню образования:

Среди имеющих высшее образование преобладали гуманитарии, лишь одна трансженщина окончила высшее военное училище и служила в войсках, когда жила в мужском гендере. Именно с началом обучения в ВУЗе почти все трансгенднры связывают начало своего «перехода». Этому способствует смена места жительства, социального окружения, более широкий доступ к получению информации, более либеральные взгляды и отношения в студенческой среде. 6 человек из этой группы на момент освидетельствования работали в разных НПО, в том числе в ЛГБТ организациях. 4 человека получили образование преподавателей разных дисциплин. Они отмечают, что работать преподавателем, имея проблемы гендерного несоответствия практически невозможно из-за высокого уровня стигматизации и дискриминации. Лишь одна трансженщина работала на момент обращения преподавателем в колледже. Однако, она жила в мужском гендере, но все равно подвергалась психологическому давлению со стороны коллег и студентов из-за «женственного поведения». 

Почти никто из этой группы не работал по специальности, полученной в ВУЗе.

Среднее специальное образование имели 2 трансмужчины, 1 –заканчивает медучилище, другой – окончил художественное училище и занимался на момент обращения в РЦПЗ дизайном и отделкой помещений.

Среди тех, кто имеет среднее образование, половина окончили профессиональные лицеи, однако, не все работали по специальности. 5 трансмужчин работали на стройке отделочниками, 1 трансмужчина и 1 трансженщина работали в швейных цехах, 1 трансженщина – парикмахер в салоне красоты, 1 трансмужчина – профессиональный спортсмен, 3 трансженщины – сексработницы, остальные не имели работы на момент обращения.

Из общего количества трансгендеров 5 трансмужчин собирались покинуть страну сразу после освидетельствования и смены документов, так как надеялись полнее адаптироваться в своем гендере в другом социальном окружении.

Один трансмужчина на момент освидетельствования  имел образование 7 классов. Ему пришлось оставить школу из-за жестокой дискриминации со стороны сверстников и учителей. В последствии он окончил курсы поваров, массажистов, но на момент обращения в РЦПЗ не имел работы.

Все пациенты имели проблемные и даже драматичные ситуации при трудоустройстве или во время работы из-за несоответствия внешних и паспортных данных.

Опыт реальной жизни в желаемом гендере (фулл-тайм)

Согласно определению фулл-тайм – это полное принятие новой гендерной роли в повседневной жизни. К моменту обращения в РЦПЗ такой опыт более 2-х лет имели 26 (25 трансмужчин и 1 трансженщина) из 33 человек, а среди пациентов старше 30 лет фулл-тайм составлял 10 лет и более. То есть, трансмужчины, в подавляющем большинстве, обращались по вопросу освидетельствования, уже имея опыт социальной адаптации в мужском гендере, для того, чтобы завершить процесс «перехода».

Фулл-тайм менее 1 года  отмечен у 4 человек, а отсутствие такого опыта – у 3-х человек  и все эти люди –  трансженщины, то есть только 1 из общего числа трансженщин имела опыт социальной адаптации в женском гендере около 2-х лет к моменту обращения в РЦПЗ. То есть, трансженщины обращались по поводу освидетельствования в самом начале «перехода», для них важнее начать социальную адаптацию уже имея юридическое признание женского гендера. Именно трансженщины преобладают среди тех, кто так и не решается проходить процедуру освидетельствования (3 из 4-х) и, по видимому, продолжают жить в мужском гендндере. Даже внешняя трансформация представляет для трансженщин гораздо большие трудности, чем для трансмужчин, не говоря уже о гораздо более высоком уровне стигматизации этой группы.

Семейное положение

В официальном браке до освидетельствования состояла только одна трансженщина (когда жила в мужском гендере), в браке есть ребенок. Фактических брачных отношений не было уже много лет, пара была в процессе развода. К моменту освидетельствования они оформили развод. С бывшей женой и дочерью пациентка поддерживала хорошие отношения.

Один из трансмужчин на момент освидетельствования имел ребенка подросткового возраста. Ребенок проживает с биологическим отцом. Пациент поддерживал с ними отношения.

14 человек на момент обращения в РЦПЗ имели постоянных партнеров – 13 трансмужчин и 1 трансженщина. 6 человек жили вместе со своими партнерами, оценивали свое положение как гражданский брак и намеревались официально вступить в брак после смены документов.

19 человек на момент освидетельствования не имели постоянных партнеров, но, практически все имели опыт более или менее длительных отношений.

Гормональная и хирургическая коррекция пола

На момент обращения в РЦПЗ по поводу освидетельствования 12 из 33 пациентов уже принимали гормональные препараты для коррекции пола, из них 10 – трансмужчины и 2 – трансженщины. Более подробных сведений о том, какие препараты использовались, проводилась ли гормонотерапия под наблюдением эндокринолога или самостоятельно в амбулаторных картах не содержится. Нет так же сведений о хирургической коррекции пола до освидетельствования.

Психологические проблемы

Всем пациентам на этапе наблюдения назначалось экспериментально-психологическое обследование (ЭПО) с батареей патопсихологических методик, направленных на выявление нарушений мыслительной, мнестической и эмоциональной сферы: «Простые и сложные аналогии», «4-й лишний», «10 слов», «Пиктограммы», «Тест Ровена», «Тест Розенцвейга» и др.

Каких-либо специфичных психологических  методов для определения уровня гендерной дисфории поведения не проводилось. В силу этого, диагностическую ценность для постановки диагноза «Трассексуализм» имели только результаты исследования интеллектуальной и мнестической сфер, для исключения деменции или умственной отсталости.

Анамнестические сведения со слов, самих пациентов, описанные в амбулаторных картах дают некоторое представление о тех психологических проблемах, которые возникали у них на разных этапах развития гендерного самосознания. Степень выраженности внутреннего гендерного конфликта (гендерной дисфории), конечно неодинакова у разных пациентов, у всех она имеет различные проявления и длительность. Однако нет ни одного пациента, который не описывал бы беспокойства, неопределенности, тревоги, переживаний, связанных с навязываемой моделью поведения, одеждой, именем, характерных для представителей биологического пола. Самым драматичным периодом в жизни для всех пациентов являлся пубертатный период. Неприятие собственного тела описывается от «неприязни» до «ненависти», «желании уничтожить». Практически все пациенты описывали трудный путь осознавания и отстаивания своей половой идентичности, периоды отчаянья и безнадежности. Каждый из них, хотя бы раз испытывал суицидальные мысли.

Далее приведен один кейс, представляющий определенный интерес в плане диагностики транссексуальности.

Пациенты А. и У. из близнецовой пары, 1968 года рожденья, биологический пол – женский. Впервые поступили в РЦПЗ для обследования в 1995 году по направлению Минздрава КР, куда пациенты обратились за помощью.

Анамнестические сведения: родились в многодетной семье. В раннем детстве не отставали от сверстников, но всегда стремились вести себя как мальчики, что жестко пресекалось матерью. Когда сестрам было 9 лет,  умерла их мать. Отец баловал дочерей, многое им позволял, поощрял их стремление одеваться как мальчикам, играть в мальчишеские игры, так как хотел сыновей, но вскоре умер и он. Девочки воспитывались у родственников, потом в интернате. Пациентка А. всегда опекала свою сестру У., так как та была беспомощной, хуже училась в школе, не могла за себя постоять. С подросткового возраста сестры поняли, что им нравятся девушки. В 17 лет у А. была сексуальная связь с девушкой, где А. выступала в роли «парня». В 1990 году сестры прочитали статью в газете «Комсомольская правда» о перемене биологического пола девушке в Индии, которая после хирургической операции стала мужчиной и создала семью. С этого времени сестры стали искать возможности сделать такую операцию. В РЦПЗ они были госпитализированы в отделение психосоматических расстройств. После обследований и консультаций им были выставлены диагнозы:

Пациентка А – Патологическое развитие личности по смешанному типу (неустойчивое, возбудимое) на органически неполноценном фоне.  Синдром двуполых гонад.

Пациентка У – Олигофрения в степени легкой дебильности. Синдром двуполых гонад.

Рекомендовано: консультация эндокринолога. После выписки из РЦПЗ пациенты исчезли из поля зрения психиатров и повторно обратились  только в 2012 году по поводу освидетельствования для смены пола. К этому времени пациентам было уже по 45 лет, все это время они жили в мужской роли, в семье к ним относились как к мужчинам, они оба работали на стройке, хорошо себя обеспечивали. После 1995 года они не обращались ни в какие медучреждения по вопросам смены пола. Пациенты прошли обследование у генетика (у обоих пациентов кариотип 46ХХ, генетический пол женский), эндокринолога (пациент А.- женская норма, пациент У.- менопауза), гинеколога (половые органы по женскому типу у обоих пациентов), психолога (пациент А – интеллектуальные способности в пределах нормы, пациент У – на нижней границе нормы) и были представлены на Экспертный Совет.

Во время освидетельствования встал вопрос о правомочности постановки диагноза «Транссексуализм», учитывая ранее вынесенный диагноз «Синдром двуполых гонад». В конце концов, было принято решение не выяснять аргументацию прежнего диагноза, чтобы не травмировать пациентов дополнительными обследованиями, а констатировать де-юре то, что было де-факто – многолетний опыт реальной жизни пациентов в мужском гендере. Им обоим был вынесен диагноз «Трансексуализм» со сменой пола с женского на мужской.

Группа пациентов с РПИ в рамках других психических расстройств

В этой группе было идентифицировано 3 пациента в меддокументации которых имеются описания расстройств половой идентичности, но они лечились в РЦПЗ по поводу других психических расстройств. Их кейсы приведены ниже.

Пациент Ж., 1952 г.р. биологический пол женский.

Амбулаторная карта открыта в 1967 году на женское имя. Родилась в многодетной семье, в развитии от сверстников не отставала, имела художественные способности, хорошо училась в школе, каких либо особенностей поведения не проявляла. В 1967 году пациентка впервые была госпитализирована с диагнозом «Диэнцефалит ревматической этиологии с психотической симптоматикой». В 1968, при последующих госпитализациях диагноз был пересмотрен на «Шизофрению». С 1969 года практически ежегодно госпитализируется в психиатрический стационар с яркой параноидной симптоматикой.  Описаны идеи преследования, отношения, воздействия, бред двойника, чужих родителей, высокого происхождения, онейроидные расстройства сознания. Несмотря на частые госпитализации, закончила школу, работала художником оформителем. В 1973 году впервые появляются записи о том, что пациентка стала считать себя мужчиной, одеваться в мужскую одежду. В 1983 году пациентка уехала жить и работать в Удмуртию. С этого времени стала жить как мужчина, называла себя мужским именем. Имеются указания на то, что в эти годы лечилась в ПБ Удмуртии. В 1986 году пациентка пришла на прием в РЦПЗ и заявила, что прошла обследование в Удмуртии и получила заключение, что «является мужчиной», представила справку об этом (к сожалению, содержание справки не приведено в амбулаторной карте). Выглядела и вела себя как мужчина. В этом же году пациентка поменяла паспорт на мужское имя, получила военный билет. Гормональной или хирургической коррекции не проводилось. В следующие 8 лет обращений в РЦПЗ не было. С 1994 года амбулаторная карта на мужское имя, с этого времени следует несколько госпитализаций с психотической симптоматикой, последний раз стационарно лечился в 2010 году. В 2014 году пациенту определена II группа инвалидности бессрочно. Он продолжает жить в мужском гендере, но подробной информации о жизни пациента амбулаторная карта не содержит.

Медицинская документация этого пациента изучена достаточно тщательно. Нет никаких свидетельств того, что у пациента с детства были какие-либо проблемы гендерного несоответствия. РПИ у пациента развилось уже в зрелом возрасте на фоне длительно текущего эндогенного заболевания. Тем не менее, было принято решение о целесообразности смены пола. Где, кем и с какой аргументацией было принято такое решение, выяснить не удалось. Как бы то ни было, ни психического состояния, ни жизни пациента — это решение не ухудшило.

Пациентка К., 1970 года рожденья, биологический пол женский.

Обратилась в психоэндокринологический кабинет РЦПЗ г. Бишкек в феврале 1990.

Родилась здоровой, в детстве ничем не болела. С раннего детства предпочитала играть в «мальчишеские» игры, дружила только с мальчиками. С девочками играла только в «дом», где всегда была  «папой» или «братом». В школу пошла с 7 лет, очень любила уроки физкультуры, так как там могла переодеться в спортивную форму, а в ней чувствовала себя уверенней. Училась хорошо, занималась спортом: фехтованием, конным спортом, имела звание КМС по конкуру. По окончании 8 классов ушла из школы и пошла работать на ипподром. На момент обращения в РЦПЗ работала помощником тренера на ипподроме. Еще в подростковом возрасте появилось влечение к девочкам. В 1986 году познакомилась с женщиной, полюбили друг друга. Эта связь послужила причиной развода у ее подруги. В результате конфликта они вынуждены были уехать, но их преследовали и им пришлось расстаться. Всегда чувствовала себя мужчиной и вела себя как мужчина. Случайно узнала о возможности смены пола и обратилась за помощью. В амбулаторной карте имеется письмо в Ростовский медицинский институт на кафедру психиатрии к.м.н. Бухановскому А.О. с просьбой «решить вопрос о возможности стационарного обследования пациентки в условиях психиатрического стационара кафедры психиатрии РОДНМИ; предварительный диагноз «женский транссексуализм». В этом же 1990 году пациентка  получила тяжелую ЧМТ, перенесла костно-пластическую трепанацию черепа с замещением дефекта металлической пластиной. Из-за проблем со здоровьем и финансовых проблем в Ростов не поехала. Через год после травмы окончила курсы водителей троллейбусов и 5 лет работала водителем. В 2001 году пациентка была госпитализирована в РЦПЗ с психотической симптоматикой. Ей был поставлен диагноз «Шизофрения». Описаны бредовые и галлюцинаторные переживания, поведенческие нарушения. В последующие годы лечилась стационарно и амбулаторно. Ей была определена II группа инвалидности. Во всех записях отмечено, что одета и выглядит как мужчина, есть упоминание о любовных связях с женщинами, которые оцениваются как гомосексуальные. В 2015 году пациентка в РЦПЗ не обращалась.

Амбулаторная карта этой пациентки не дает информации о том, как сложилась ее личная жизнь. Совершенно очевидно, что состояние пациентки полностью соответствовало критериям диагностики Транссексуализма по МКБ10 и у психиатров, на момент первого обращения, было полное понимание этого факта. Однако, после установления диагноза психического расстройства проблемы гендерного несоответствия перестали звучать в оценке ее психического состояния. По – видимому, они стали ретроспективно оцениваться как психопатологические сквозь призму установленного диагноза психического расстройства. Возможно, судьба этой пациентки могла сложиться по-другому, будь у психиатров другая позиция по отношению к ее транссексуальности.

Пациентка Ч., 1982 года рожденья, биологический пол мужской.

В РЦПЗ лечилась в 2001 году с диагнозом «Делирий смешанной этиологии». Была доставлена психбригадой СМП из Республиканской клинической больницы, где лечилась с диагнозом «Рожистое воспаление голени». Там стала вести себя неадекватно, была возбуждена. В выписном эпикризе анамнестические сведения подробно не описаны, но есть фраза: «Известно, что пациент трансвестит, считает себя девушкой, «работает проституткой», предоставляя услуги гомосексуалистам». Описано делириозное расстройство сознания. После прояснения сознания никаких психотических симптомов не обнаруживала. После выписки из стационара в РЦПЗ пациентка лишь один раз обращалась по поводу освидетельствования для смены пола.  Сообщила, что с раннего детства чувствует несоответствие со своим биологическим полом. Всегда чувствовала себя девочкой. Росла в традиционной сельской семье, где не было никакого понимания ее проблем. В юности уехала в столицу, но пережив много трудностей, не смогла адаптироваться в женском гендере нигде, кроме сексработы. Алкоголизировалась, имела проблемы с милицией, подвергалась насилию. Ей была разъяснена процедура освидетельствования, однако, больше в РЦПЗ она не обращалась.

Известно, что судьба этой пациентки сложилась драматично – в 2014 году она умерла при невыясненных обстоятельствах. На протяжении ряда лет она была клиенткой разных НПО, которые оказывали ей правовую, психологическую и социальную помощь, в ситуациях проявления трансфобии со стороны окружающих. Однако, уровень и внутренней трансфобии  у нее был настолько высок, что это толкало ее на саморазрушительное поведение, что и привело к трагическому финалу.

Данные за 2016 – 2019гг

 В 2016 – 2017 гг шел процесс Создания «Руководства по оказанию медико-социальной помощи трансгендерным, транссексуальным и гендерно-неконформным людям для медицинских специалистов всех уровней здравоохранения и других ведомств Кыргызской Республики»

Руководство было принято Экспертным Советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждено Приказом Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики №  42 от 18.01.2017 г.

Принятие Руководства значительно упростило трансгендерным, транссексуальным и гендерно-неконформным людям доступ к услугам здравоохранения, в том числе к процедуре освидетельствования в РЦПЗ, поэтому количество людей, обратившихся по этим вопросам в РЦПЗ за последние 3 года увеличилось и составило:

• 2016 год – 5 человек
• 2017 год – 15 человек
• 2018 год – 10 человек
• 2019 год – 8 человек

Всего – 38 человек. Таким образом, с 2006 по 2019 год освидетельствование в РЦПЗ прошли 71 человек. Пока мы имеем только количественные данные за последние годы.  Обобщить весь предыдущий опыт, проанализировать анамнестические и катамнестические сведения об этих людях – это дело будущего.

Автор: врач-психиатрка Наталья Павлова.